痔瘻癌は進行が早く、怖い癌です。
前回は痔瘻癌の一般的な性質について述べましたが、
実際、自分の経験（社会保険中央病院と高野病院）で経験したクローン病に合併した痔瘻癌で、治癒切除（癌が取りきれた）できたのは9例中2例くらいだったと記憶しています。つまりそのほかの患者さんたちは不幸にしてガンがとりきれず厳しい経過を取りました。
クローン病で肛門病変がひどく、人工肛門をつくった場合、７０−８０％の症例は肛門病変が安定するが、残りの症例は肛門病変が難治で硬く閉ざされてしまい、小指も入らない状態になるので痔瘻癌の診断が遅れてしまうことが多いのです。
決して多い癌ではありませんが、難治の痔瘻の患者さんは経験のあるドクターに時々診察してもらうことをお勧めします。
前回は痔瘻癌の一般的な性質について述べましたが、
実際、自分の経験（社会保険中央病院と高野病院）で経験したクローン病に合併した痔瘻癌で、治癒切除（癌が取りきれた）できたのは9例中2例くらいだったと記憶しています。つまりそのほかの患者さんたちは不幸にしてガンがとりきれず厳しい経過を取りました。
クローン病で肛門病変がひどく、人工肛門をつくった場合、７０−８０％の症例は肛門病変が安定するが、残りの症例は肛門病変が難治で硬く閉ざされてしまい、小指も入らない状態になるので痔瘻癌の診断が遅れてしまうことが多いのです。
決して多い癌ではありませんが、難治の痔瘻の患者さんは経験のあるドクターに時々診察してもらうことをお勧めします。
質問から
１）大腸型でエレンタールは緩解維持に効果あるんですか？
答え
なかなか難しい質問です。エレンタールの効果について国内集計を基にした調査では、効果は小腸型が最もよく、以後小腸大腸型、大腸型になります。 つまり、大腸型は薬物療法（ペンタサ、サラゾピリン）と栄養療法がほぼ同等であったというデータでした。しかし兵庫医大のデータでは、一日5パック1500ｋcal以上の投与で有効だったと記憶しています。 また、問題はクローン病の病変は一定でなく、小腸型から小腸大腸型に進展したり、大腸型から小腸大腸型に進展することがあることです。ですから小腸病変が多少ある場合は栄養療法も重要です。
個人的には、大腸型であれば、ｲﾑﾗﾝとﾚﾐｹｰﾄﾞでコントロールするのでも良いのではないかと思います。
２）外ろう”は手術の跡に出現した体験を聞きますが、いきなり皮膚（お腹）に穴が開いたりもするんですか？
答え
一般的に、クローン病では手術創の治りが悪いのが特徴です。
�ー蟒僂破イす腓錣擦身乕罎箒敍�がうまくつかずに、手術後、感染して瘻孔を作ることがあります。この場合、しばらくＩＶＨを継続する、亜鉛を補うなどが行われます。手術直後の瘻孔に対してﾚﾐｹｰﾄﾞを用いることは可能ですが、周囲の感染状況や患者さんの栄養状態をよくしておくことも大切です
�⊆蟒儻紂⊃�年して再燃したときに、手術創に腸管から瘻孔ができることがあります。この場合は１−2週間でできるようです。
治療は瘻孔の周囲に膿瘍が無いことを確認してﾚﾐｹｰﾄﾞ治療を行います。
下の図は手術の傷にできた瘻孔です
１）大腸型でエレンタールは緩解維持に効果あるんですか？
答え
なかなか難しい質問です。エレンタールの効果について国内集計を基にした調査では、効果は小腸型が最もよく、以後小腸大腸型、大腸型になります。 つまり、大腸型は薬物療法（ペンタサ、サラゾピリン）と栄養療法がほぼ同等であったというデータでした。しかし兵庫医大のデータでは、一日5パック1500ｋcal以上の投与で有効だったと記憶しています。 また、問題はクローン病の病変は一定でなく、小腸型から小腸大腸型に進展したり、大腸型から小腸大腸型に進展することがあることです。ですから小腸病変が多少ある場合は栄養療法も重要です。
個人的には、大腸型であれば、ｲﾑﾗﾝとﾚﾐｹｰﾄﾞでコントロールするのでも良いのではないかと思います。
２）外ろう”は手術の跡に出現した体験を聞きますが、いきなり皮膚（お腹）に穴が開いたりもするんですか？
答え
一般的に、クローン病では手術創の治りが悪いのが特徴です。
�ー蟒僂破イす腓錣擦身乕罎箒敍�がうまくつかずに、手術後、感染して瘻孔を作ることがあります。この場合、しばらくＩＶＨを継続する、亜鉛を補うなどが行われます。手術直後の瘻孔に対してﾚﾐｹｰﾄﾞを用いることは可能ですが、周囲の感染状況や患者さんの栄養状態をよくしておくことも大切です
�⊆蟒儻紂⊃�年して再燃したときに、手術創に腸管から瘻孔ができることがあります。この場合は１−2週間でできるようです。
治療は瘻孔の周囲に膿瘍が無いことを確認してﾚﾐｹｰﾄﾞ治療を行います。
下の図は手術の傷にできた瘻孔です
質問から
エレンタールの経鼻投与が嫌なので、経口摂取か胃ろう増設希望しましたが、「クローン病は皮膚に穴が開く病気だからやれない」と認めてもらえず経鼻で摂取しております。勤務時間の関係で経鼻が難しく、胃ろう増設したいんですが、本当に無理なんですか？
答え
私の考えですが、クローン病は腸管の細菌に対する異常な長引くする炎症のために、潰瘍や瘻孔ができる病気と考えています。
その結果、小腸や大腸から瘻孔（皮膚、膣、小腸、大腸、十二指腸など）や肛門部の瘻孔できてきます。
�．�ローン病で食道や胃に病変をきたすことがありますが、そこから瘻孔をつくることは,まれです。
�▲�ローン病の栄養療法として胃瘻を形成された患者さんがいますが、その長期経過（たとえば3年以上）についてのまとまった報告（たとえば20例以上）はありません。また最近クローン病の栄養療法として胃瘻を形成の報告は減っていてあまり目にしません。 したがって、現状では、胃瘻を形成すると、少ないながら、胃瘻の周囲が膿瘍化したり、複雑な瘻孔をつくる可能性はあります。最近は本邦でもアザチオプリンやﾚﾐｹｰﾄﾞなどの治療が進歩しているので、無理に胃瘻を作らずとも、アザチオプリンやﾚﾐｹｰﾄﾞを併用すればいいのではないでしょうか。
エレンタールの経鼻投与が嫌なので、経口摂取か胃ろう増設希望しましたが、「クローン病は皮膚に穴が開く病気だからやれない」と認めてもらえず経鼻で摂取しております。勤務時間の関係で経鼻が難しく、胃ろう増設したいんですが、本当に無理なんですか？
答え
私の考えですが、クローン病は腸管の細菌に対する異常な長引くする炎症のために、潰瘍や瘻孔ができる病気と考えています。
その結果、小腸や大腸から瘻孔（皮膚、膣、小腸、大腸、十二指腸など）や肛門部の瘻孔できてきます。
�．�ローン病で食道や胃に病変をきたすことがありますが、そこから瘻孔をつくることは,まれです。
�▲�ローン病の栄養療法として胃瘻を形成された患者さんがいますが、その長期経過（たとえば3年以上）についてのまとまった報告（たとえば20例以上）はありません。また最近クローン病の栄養療法として胃瘻を形成の報告は減っていてあまり目にしません。 したがって、現状では、胃瘻を形成すると、少ないながら、胃瘻の周囲が膿瘍化したり、複雑な瘻孔をつくる可能性はあります。最近は本邦でもアザチオプリンやﾚﾐｹｰﾄﾞなどの治療が進歩しているので、無理に胃瘻を作らずとも、アザチオプリンやﾚﾐｹｰﾄﾞを併用すればいいのではないでしょうか。
11月22日にﾍﾘｺﾊﾞｸﾀｰ学会の主催で、ﾍﾘｺﾊﾞｸﾀｰの発見者：マーシャル先生：2005年ノーベル医学賞受賞の講演があった。
マーシャル先生は、オーストラリアの先生で研修医時代に胃の中のらせん状の細菌に興味を持ち、ワレン教授の指導の下に1983年に培養に成功した。この細菌は当初カンピロバクター・ピロリとされていたが、詳細な検討から食中毒のカンピロバクター菌とは別の菌であることからﾍﾘｺﾊﾞｸﾀｰと改名された。
1980年当時は胃潰瘍はストレス、胃酸と防御因子のバランスによっておきるので、胃酸を抑制する薬Ｈ２ブロッカー（今市販されているがスター１０もそのひとつである）による治療が主流を占め、より強力なプロトンポンプ阻害薬（オメプラール、タケプロン）が開発されつつある時期であり、Ｈ２ブロッカーの開発者であるブラック先生が来日して講演した時代である。
ナポレオンや夏目漱石など歴史上に偉大な人物もしばしば胃潰瘍に悩まされている。さまざまな因子がかかわっていると考えられたい胃潰瘍十二指腸潰瘍がたった一つの菌の除菌で治ってしまうとは、誰も想像できなかった。
マーシャル先生は、胃潰瘍との関係を徐々に明らかにし、胃潰瘍・十二指腸潰瘍患者に対してﾍﾘｺﾊﾞｸﾀｰの除菌を行い、わずか2週間の除菌治療によって胃潰瘍が治癒することを証明した。研修医の頃の疑問から出発して研究を進め、それが成就するとはなんとすばらしいことだろう。
ワレン教授とマーシャル先生
マーシャル先生は、オーストラリアの先生で研修医時代に胃の中のらせん状の細菌に興味を持ち、ワレン教授の指導の下に1983年に培養に成功した。この細菌は当初カンピロバクター・ピロリとされていたが、詳細な検討から食中毒のカンピロバクター菌とは別の菌であることからﾍﾘｺﾊﾞｸﾀｰと改名された。
1980年当時は胃潰瘍はストレス、胃酸と防御因子のバランスによっておきるので、胃酸を抑制する薬Ｈ２ブロッカー（今市販されているがスター１０もそのひとつである）による治療が主流を占め、より強力なプロトンポンプ阻害薬（オメプラール、タケプロン）が開発されつつある時期であり、Ｈ２ブロッカーの開発者であるブラック先生が来日して講演した時代である。
ナポレオンや夏目漱石など歴史上に偉大な人物もしばしば胃潰瘍に悩まされている。さまざまな因子がかかわっていると考えられたい胃潰瘍十二指腸潰瘍がたった一つの菌の除菌で治ってしまうとは、誰も想像できなかった。
マーシャル先生は、胃潰瘍との関係を徐々に明らかにし、胃潰瘍・十二指腸潰瘍患者に対してﾍﾘｺﾊﾞｸﾀｰの除菌を行い、わずか2週間の除菌治療によって胃潰瘍が治癒することを証明した。研修医の頃の疑問から出発して研究を進め、それが成就するとはなんとすばらしいことだろう。
ワレン教授とマーシャル先生
質問から
数ヶ月にわたり下痢が続き，粘液血便が出たら癌，炎症性疾患といった重病の可能性があると聞きますが，
�，修里茲Δ幣�況下の中でも重病と診断することが出来ないケースはどのくらいの割合で存在するのでしょうか？(下痢，粘液血便がたまに出るケースなど)
�△泙拭げ捨 で官娵貶悗�出たら必ず重病を考えておかなければならないのでしょうか？
�Ｆ盪覿世鬚垢襯織ぅ潺鵐阿�問題で炎症が見えなくなるケースもあるかと思うのですが，症状があって一週間後にはその症状が消えていて内視鏡をしたときには炎症が消えているといった例は炎症性疾患を考えるべきなのでしょうか？実は、私の周りで下痢が続いていて粘液血便がたまにでてスクリーニング(内視鏡ほか)をしても'痔でしょうという答え'しかもらえないという方が数人います。
答え
�＿捨 で官娵貶悗�たまに出るケースなどは潰瘍性大腸炎の軽症と考えてもいいのでしょうが、その頻度は、一般のクリニック、肛門科のクリニック、一般病院、専門病院、大学病院によって実にはさまざまです。また患者さんの年齢によっても疑う疾患が異なります。すべてが潰瘍性大腸炎ではありません。また潰瘍性大腸炎では軽症の方がいきなり悪化して重症化することもときにあります。
��軽い潰瘍性大腸炎（深い潰瘍のない潰瘍性大腸炎）はたくさんいると思います。潰瘍性大腸炎の医療証受給者が9万人を超えていますが、軽い下血で申請までしない方は多いと思われます。潰瘍性大腸炎患者さんの総数は、医療証受給者数の1.5倍から2倍いると考えていいのではないでしょうか。
�Ｄ掾臉�大腸炎の自然経過でいきなり出血し、その後落ち着くタイプをを初発型と申しますが、そうは言っても内視鏡で観察すると何らかの変化があります。出血の時期から過ぎて内視鏡で観察しても粘膜がなんでもない場合は、感染性腸炎、大腸の憩室炎などを考えるのが常識です。実際、まれならず、感染性腸炎はあり、カンピロバクター腸炎などで出血を見ることはあります。以上が答えになれば幸いです。
数ヶ月にわたり下痢が続き，粘液血便が出たら癌，炎症性疾患といった重病の可能性があると聞きますが，
�，修里茲Δ幣�況下の中でも重病と診断することが出来ないケースはどのくらいの割合で存在するのでしょうか？(下痢，粘液血便がたまに出るケースなど)
�△泙拭げ捨 で官娵貶悗�出たら必ず重病を考えておかなければならないのでしょうか？
�Ｆ盪覿世鬚垢襯織ぅ潺鵐阿�問題で炎症が見えなくなるケースもあるかと思うのですが，症状があって一週間後にはその症状が消えていて内視鏡をしたときには炎症が消えているといった例は炎症性疾患を考えるべきなのでしょうか？実は、私の周りで下痢が続いていて粘液血便がたまにでてスクリーニング(内視鏡ほか)をしても'痔でしょうという答え'しかもらえないという方が数人います。
答え
�＿捨 で官娵貶悗�たまに出るケースなどは潰瘍性大腸炎の軽症と考えてもいいのでしょうが、その頻度は、一般のクリニック、肛門科のクリニック、一般病院、専門病院、大学病院によって実にはさまざまです。また患者さんの年齢によっても疑う疾患が異なります。すべてが潰瘍性大腸炎ではありません。また潰瘍性大腸炎では軽症の方がいきなり悪化して重症化することもときにあります。
��軽い潰瘍性大腸炎（深い潰瘍のない潰瘍性大腸炎）はたくさんいると思います。潰瘍性大腸炎の医療証受給者が9万人を超えていますが、軽い下血で申請までしない方は多いと思われます。潰瘍性大腸炎患者さんの総数は、医療証受給者数の1.5倍から2倍いると考えていいのではないでしょうか。
�Ｄ掾臉�大腸炎の自然経過でいきなり出血し、その後落ち着くタイプをを初発型と申しますが、そうは言っても内視鏡で観察すると何らかの変化があります。出血の時期から過ぎて内視鏡で観察しても粘膜がなんでもない場合は、感染性腸炎、大腸の憩室炎などを考えるのが常識です。実際、まれならず、感染性腸炎はあり、カンピロバクター腸炎などで出血を見ることはあります。以上が答えになれば幸いです。
質問から
１）大腸内視鏡で、観察中に潰瘍や出血があるときｸﾘｯﾌﾟや電気で焼灼した処置したところはその後どのような経過を辿るのでしょうか？
２）IBDの潰瘍は、流れの早い下痢状の残査の流れによって傷ついて悪くなりますか
答え
１）大腸粘膜は治る力が強く、ポリープ切除での電気焼灼の傷跡は1週間程度で治りますし、クリップは盛り上がった粘膜によってはじかれて1-2週間で取れてしまいます。
２）ＩＢＤの潰瘍が下痢によって傷ついて悪化するかどうかは、よくわかりません。基本的には潰瘍ができるのが先で、それによって腸管の運動が激しくなり、水分吸収が悪くなるため、下痢がおきるのです。したがって下痢は後になります。
下図：下痢はつらいものですね
１）大腸内視鏡で、観察中に潰瘍や出血があるときｸﾘｯﾌﾟや電気で焼灼した処置したところはその後どのような経過を辿るのでしょうか？
２）IBDの潰瘍は、流れの早い下痢状の残査の流れによって傷ついて悪くなりますか
答え
１）大腸粘膜は治る力が強く、ポリープ切除での電気焼灼の傷跡は1週間程度で治りますし、クリップは盛り上がった粘膜によってはじかれて1-2週間で取れてしまいます。
２）ＩＢＤの潰瘍が下痢によって傷ついて悪化するかどうかは、よくわかりません。基本的には潰瘍ができるのが先で、それによって腸管の運動が激しくなり、水分吸収が悪くなるため、下痢がおきるのです。したがって下痢は後になります。
下図：下痢はつらいものですね
コメントからの質問
潰瘍性大腸炎ＵＣの中等症です。今回、白血球値もＣＲＰも上昇していました。出血は少ないですが、腹痛とともにあります。
潰瘍性大腸炎の炎症や症状の出方と白血球値・ＣＲＰ値の相関関係はどうなのでしょうか。主治医からはＣＲＰはあまり当てにならないとききました、、、
答え
潰瘍性大腸炎の症状は下痢腹痛血便（＝腸管の症状）のほか腸管外症状があります。潰瘍性大腸炎の病態が大腸粘膜表面であるためか、軽度の場合にはＣＲＰや白血球数が上昇しませんが、潰瘍性大腸炎が重症化するといきなりＣＲＰが5以上になったりします。
これは火傷を例にとればわかりやすいと思います。片手だけの火傷で、ひどくなければ炎症は皮膚の表面だけですから、痛みはあるものの、熱が上がらず、ＣＲＰ、白血球上昇もありません。一方全身火傷の場合は、熱が38度以上になりＣＲＰは10以上、白血球も20000を超えて、生死にかかわります。
潰瘍性大腸炎で便の回数が6回以下で、出血がそれほどでもないときは治療の変更はなかなか難しく、本人がその症状に慣れてしまうとそれまでの治療を続けてしまいがちです。火傷であれば、毎日皮膚のただれ具合をくわしく観察できますが、潰瘍性大腸炎では毎週内視鏡というわけには行きません。腹部の触診で大体はわかりますが、ある程度経験が必要です。また、絶対的なものではありません。より潰瘍性大腸炎の炎症を安定化するべきですが、、、
潰瘍性大腸炎ＵＣの中等症です。今回、白血球値もＣＲＰも上昇していました。出血は少ないですが、腹痛とともにあります。
潰瘍性大腸炎の炎症や症状の出方と白血球値・ＣＲＰ値の相関関係はどうなのでしょうか。主治医からはＣＲＰはあまり当てにならないとききました、、、
答え
潰瘍性大腸炎の症状は下痢腹痛血便（＝腸管の症状）のほか腸管外症状があります。潰瘍性大腸炎の病態が大腸粘膜表面であるためか、軽度の場合にはＣＲＰや白血球数が上昇しませんが、潰瘍性大腸炎が重症化するといきなりＣＲＰが5以上になったりします。
これは火傷を例にとればわかりやすいと思います。片手だけの火傷で、ひどくなければ炎症は皮膚の表面だけですから、痛みはあるものの、熱が上がらず、ＣＲＰ、白血球上昇もありません。一方全身火傷の場合は、熱が38度以上になりＣＲＰは10以上、白血球も20000を超えて、生死にかかわります。
潰瘍性大腸炎で便の回数が6回以下で、出血がそれほどでもないときは治療の変更はなかなか難しく、本人がその症状に慣れてしまうとそれまでの治療を続けてしまいがちです。火傷であれば、毎日皮膚のただれ具合をくわしく観察できますが、潰瘍性大腸炎では毎週内視鏡というわけには行きません。腹部の触診で大体はわかりますが、ある程度経験が必要です。また、絶対的なものではありません。より潰瘍性大腸炎の炎症を安定化するべきですが、、、
コメントから（詳細はぼかしてあります）
質問：クローン病で５年間ＥＤ（エレンタール４−５ｐ）治療中ですが、肝機能中でもγＧＴＰが高いのですが、大丈夫でしょうか。ＥＤをやめると再燃しそうで、どのように体調を維持したらよいのでしょうか？
答え：
１）エレンタール５ｐに加えて食事のカロリーで合計3000ｋcal以上になると、脂肪肝臓になりますので注意が必要です。
２）一般に、ＧＯＴ、ＧＰＴが100以下ならば、あまり問題は無いのですが、超音波エコーではおそらく脂肪肝臓でしょう。γＧＴＰは脂肪肝臓の場合に上昇しますので、200以下ならあまり心配しないでいいと思います。
３）最近5年間で、ＮＡＳＨという病気が注目されつつあります。これは、非アルコール性脂肪性肝硬変というべき病態です。慢性肝炎を起こす原因はこれまでＢ、Ｃウイルス性肝炎か、アルコールと決まっていましたが、�ヾ留螢Εぅ襯垢筬▲▲襯魁璽訐歇茲量気ぞ�態で��摂取カロリーの多い�と酲�の強い症例の一部に、肝硬変が出現し、進行することがわかりました。すなわち、ウイルスやアルコールが無くとも肝硬変になることがわかりました。
４）クローン病では、飢餓状態がベースにあり、そこにＥＤやＩＶＨという人工的栄養が行われている訳ですから、ＮＡＳＨが起こりやすい状態といえます。
５）ＥＤをやめる必要はありませんが、ＮＡＳＨにならないように
�。達圓粘梁，鯢床舛掘↓∪歇茱�ロリーを主治医と相談して調整してください。
下の図の上が正常の肝臓、下が肝硬変です。肝硬変は９０％以上が肝炎ウイルスやアルコールが原因です。
質問：クローン病で５年間ＥＤ（エレンタール４−５ｐ）治療中ですが、肝機能中でもγＧＴＰが高いのですが、大丈夫でしょうか。ＥＤをやめると再燃しそうで、どのように体調を維持したらよいのでしょうか？
答え：
１）エレンタール５ｐに加えて食事のカロリーで合計3000ｋcal以上になると、脂肪肝臓になりますので注意が必要です。
２）一般に、ＧＯＴ、ＧＰＴが100以下ならば、あまり問題は無いのですが、超音波エコーではおそらく脂肪肝臓でしょう。γＧＴＰは脂肪肝臓の場合に上昇しますので、200以下ならあまり心配しないでいいと思います。
３）最近5年間で、ＮＡＳＨという病気が注目されつつあります。これは、非アルコール性脂肪性肝硬変というべき病態です。慢性肝炎を起こす原因はこれまでＢ、Ｃウイルス性肝炎か、アルコールと決まっていましたが、�ヾ留螢Εぅ襯垢筬▲▲襯魁璽訐歇茲量気ぞ�態で��摂取カロリーの多い�と酲�の強い症例の一部に、肝硬変が出現し、進行することがわかりました。すなわち、ウイルスやアルコールが無くとも肝硬変になることがわかりました。
４）クローン病では、飢餓状態がベースにあり、そこにＥＤやＩＶＨという人工的栄養が行われている訳ですから、ＮＡＳＨが起こりやすい状態といえます。
５）ＥＤをやめる必要はありませんが、ＮＡＳＨにならないように
�。達圓粘梁，鯢床舛掘↓∪歇茱�ロリーを主治医と相談して調整してください。
下の図の上が正常の肝臓、下が肝硬変です。肝硬変は９０％以上が肝炎ウイルスやアルコールが原因です。
ｲﾑﾗﾝについての質問から
「治療にあたりガンのリスクやトリインフルエンザなどの感染症の副作用のリスクに不安を感じています。」
答え
いずれもＣＣＪＡＰＡＮ誌の「ＩＢＤグローバル講座」連載で記載した内容ですの詳細はそちらを見てください。
��ｲﾑﾗﾝに揺る発ガンのリスクについては、炎症性腸疾患の患者さんにおいては、ｲﾑﾗﾝ６ＭＰを服用した患者さんと服用しない患者さんで大きな差はなく、１．１倍程度です。以前の教科書に記載されていたｲﾑﾗﾝを服用すると５倍癌になるという事実は、腎臓肝臓移植の患者さんでｲﾑﾗﾝを使用していた場合の数字です。
�▲ぅ鵐侫襯┘鵐兇砲�かる確率は、明らかなデータがありませんが、炎症性腸疾患の患者さんは元来風邪を引きやすいのです。個人的にはｲﾑﾗﾝやﾚﾐｹｰﾄﾞが効いてくると栄養状態も良くなるので、それほど風邪を引かなくなるように感じます。なおインフルエンザワクチンの効果については、メーカーに確認しましたが、ｲﾑﾗﾝ使用によってワクチンの効果が減少することは無いようです。
�Ｄ札ぅ鵐侫襯┘鵐兇砲弔い討蓮▲�ローン病や潰瘍性大腸炎の方のみならず、一般方やわれわれ医療関係者にとっても、大変な脅威です。クローン病・潰瘍性大腸炎の方や、ｲﾑﾗﾝを服用した方が、鳥インフルエンザ発病した患者さんの中にいないので誰も答えられません。有効なワクチンはまだ無く、タミフルだけが有効ですが、タミフルが無効なウイルスもいるようです。しかし幸いにして現在大規模な流行は無いようですので、あまり心配することは杞憂ではないでしょうか。
インフルエンザウイルスの構造図です。
「治療にあたりガンのリスクやトリインフルエンザなどの感染症の副作用のリスクに不安を感じています。」
答え
いずれもＣＣＪＡＰＡＮ誌の「ＩＢＤグローバル講座」連載で記載した内容ですの詳細はそちらを見てください。
��ｲﾑﾗﾝに揺る発ガンのリスクについては、炎症性腸疾患の患者さんにおいては、ｲﾑﾗﾝ６ＭＰを服用した患者さんと服用しない患者さんで大きな差はなく、１．１倍程度です。以前の教科書に記載されていたｲﾑﾗﾝを服用すると５倍癌になるという事実は、腎臓肝臓移植の患者さんでｲﾑﾗﾝを使用していた場合の数字です。
�▲ぅ鵐侫襯┘鵐兇砲�かる確率は、明らかなデータがありませんが、炎症性腸疾患の患者さんは元来風邪を引きやすいのです。個人的にはｲﾑﾗﾝやﾚﾐｹｰﾄﾞが効いてくると栄養状態も良くなるので、それほど風邪を引かなくなるように感じます。なおインフルエンザワクチンの効果については、メーカーに確認しましたが、ｲﾑﾗﾝ使用によってワクチンの効果が減少することは無いようです。
�Ｄ札ぅ鵐侫襯┘鵐兇砲弔い討蓮▲�ローン病や潰瘍性大腸炎の方のみならず、一般方やわれわれ医療関係者にとっても、大変な脅威です。クローン病・潰瘍性大腸炎の方や、ｲﾑﾗﾝを服用した方が、鳥インフルエンザ発病した患者さんの中にいないので誰も答えられません。有効なワクチンはまだ無く、タミフルだけが有効ですが、タミフルが無効なウイルスもいるようです。しかし幸いにして現在大規模な流行は無いようですので、あまり心配することは杞憂ではないでしょうか。
インフルエンザウイルスの構造図です。
質問から
１）イムランは単体で使うよりもレミケードと一緒に使うと縦走潰瘍や敷石状の潰瘍は治るのでしょうか？
２）イムランはどのくらいの期間をめどに飲み続けなければいけないのでしょうか？ 答え
いずれもＣＣＪＡＰＡＮ誌の「ＩＢＤグローバル講座」連載で記載した内容ですの詳細はそちらを見てください。
１）
��ｲﾑﾗﾝ単体でも効果はありますが、かなりゆっくり（効くまで２-３ヶ月）効きますので、先に炎症を抑えるのにﾚﾐｹｰﾄﾞを用いてｲﾑﾗﾝをかぶせるやり方が主流になるでしょう。
��ﾚﾐｹｰﾄﾞを投与した患者さんで事前にどのような薬剤を併用すると良いかという質問に対しては、欧米からのデータではＮＹ，シカゴ、クリーブランド、オハイオ、ベルギーからのﾚﾐｹｰﾄﾞ使用経験の報告（各論文とも１００例以上）があります。ほとんどは、ｲﾑﾗﾝや６ＭＰを併用したほうが、ﾚﾐｹｰﾄﾞの奏効率、有効期間が延長する結果であり、またｲﾑﾗﾝ６ＭＰ併用のほうがﾚﾐｹｰﾄﾞに対する抗体ができにくいという結果から、欧米ではｲﾑﾗﾝ６ＭＰの併用が常識のようです。
２）
ｲﾑﾗﾝを使用する期間については、決定的なものはありません。
数年服用して、内視鏡的に粘膜の潰瘍が良くなっていれば、私は患者さんと相談して中止しています。
前向きの対象試験の報告が最近２報でましたが、いずれも中止群が、ｲﾑﾗﾝ継続群よりも悪化する患者さんが多い結果でした。しかし、その差はそれほど大きくないものですから、ＣＲＰ陰性、内視鏡で粘膜が治癒状態なら中止してもいいのではないでしょうか。
なお、ｲﾑﾗﾝについては８月１６-２４日ごろの記事においても触れていますので参考にしてください。
ｲﾑﾗﾝの構造式です。
１）イムランは単体で使うよりもレミケードと一緒に使うと縦走潰瘍や敷石状の潰瘍は治るのでしょうか？
２）イムランはどのくらいの期間をめどに飲み続けなければいけないのでしょうか？ 答え
いずれもＣＣＪＡＰＡＮ誌の「ＩＢＤグローバル講座」連載で記載した内容ですの詳細はそちらを見てください。
１）
��ｲﾑﾗﾝ単体でも効果はありますが、かなりゆっくり（効くまで２-３ヶ月）効きますので、先に炎症を抑えるのにﾚﾐｹｰﾄﾞを用いてｲﾑﾗﾝをかぶせるやり方が主流になるでしょう。
��ﾚﾐｹｰﾄﾞを投与した患者さんで事前にどのような薬剤を併用すると良いかという質問に対しては、欧米からのデータではＮＹ，シカゴ、クリーブランド、オハイオ、ベルギーからのﾚﾐｹｰﾄﾞ使用経験の報告（各論文とも１００例以上）があります。ほとんどは、ｲﾑﾗﾝや６ＭＰを併用したほうが、ﾚﾐｹｰﾄﾞの奏効率、有効期間が延長する結果であり、またｲﾑﾗﾝ６ＭＰ併用のほうがﾚﾐｹｰﾄﾞに対する抗体ができにくいという結果から、欧米ではｲﾑﾗﾝ６ＭＰの併用が常識のようです。
２）
ｲﾑﾗﾝを使用する期間については、決定的なものはありません。
数年服用して、内視鏡的に粘膜の潰瘍が良くなっていれば、私は患者さんと相談して中止しています。
前向きの対象試験の報告が最近２報でましたが、いずれも中止群が、ｲﾑﾗﾝ継続群よりも悪化する患者さんが多い結果でした。しかし、その差はそれほど大きくないものですから、ＣＲＰ陰性、内視鏡で粘膜が治癒状態なら中止してもいいのではないでしょうか。
なお、ｲﾑﾗﾝについては８月１６-２４日ごろの記事においても触れていますので参考にしてください。
ｲﾑﾗﾝの構造式です。
コメントから
質問：あまり症状が無いのにｲﾑﾗﾝを使用するべきか
内容：（プライバシーのため、詳細はぼかしてあります）
１）数年前から、近医でクローンとも潰瘍性大腸炎ともつかないといわれ先日、専門病院を受診し、小腸造影の結果 クローン病と診断されました。
２）以前はサラゾピリンを服用していましたが、専門病院ではペンタサとと漢方薬を処方され、イムランを使いたいとのことでした。
３）副作用のことを考えると正直悩んでいます。
ステロイドも使ったことのない私がいきなりイムランを使になるのでしょうか。
４）現在の症状は、腹痛が時々、下痢軟便が一日３回くらいという感じです。
答え
１）診断：大腸小腸型クローン病？！
なぜなら：近医でクローン病か潰瘍性大腸炎か分類不能の大腸炎＋小腸造影でクローン病変ありですから、小腸大腸とも病変があるようです。
どちらが重いかによって対応が異なりますので詳細がわかりませんからここはこれまで
２）小腸大腸型であれば、
�‐�腸病変にはペンタサとエレンタール、大腸病変にもペンタサが基本ですが
�△�そらく炎症（ＣＲＰなど）や潰瘍の状況がひどいことから、ｲﾑﾗﾝを進められたのでしょう。
３）副作用はこのブログの「ｲﾑﾗﾝの副作用」８月１４から１９日前後をを見ていただければ良いと思います。実際にはそれほどひどいものはなく、３−１０％程度に脱毛、白血急減少、そのほかに肝臓障害、すい臓炎などがあります。ステロイドを使用し続ける危険性に比べれば小さいものです。
４）問題は、現在の症状が比較的軽いことです。一般的にはステロイド依存性に使用するべきですが、現在安定しているので、悩ましいのです。患者さんの状況（妊娠出産の可能性、現在の社会状況等）を勘案して使用するべきですが、最終的には病気の治療が第一です。したがって主治医は大腸小腸の炎症や潰瘍がどの程度か、判断して、ｲﾑﾗﾝの使用を決定したことでしょう。この場合、症状が軽いので、患者さんにはよくよくリスクと利益をよく説明しなければいけません。
このプロセスが実に大変で、特にｲﾑﾗﾝ・ﾛｲｹﾘﾝには免疫抑制剤という呪われたような分類名がついており、一回の説明で納得してもらうのは困難です。
私自身２００例以上に説明してきましたが、
��ｲﾑﾗﾝで良くなった症例の写真を見てもらったり
��ｲﾑﾗﾝによるリスクの確率を詳細に提示し、その場合の対処法を明らかにする。
�３�始時に併用する薬剤（ステロイドやﾚﾐｹｰﾄﾞ）の説明（効果と副作用）
�ぜ匆馘�状況に応じていつまで服用するか、相談する。
などなどで３０分から１時間はかかります。
逆にそれくらい時間をかければ、いざというときには対応ができますので後でうまくいくわけですが、、、。
お大事に
質問：あまり症状が無いのにｲﾑﾗﾝを使用するべきか
内容：（プライバシーのため、詳細はぼかしてあります）
１）数年前から、近医でクローンとも潰瘍性大腸炎ともつかないといわれ先日、専門病院を受診し、小腸造影の結果 クローン病と診断されました。
２）以前はサラゾピリンを服用していましたが、専門病院ではペンタサとと漢方薬を処方され、イムランを使いたいとのことでした。
３）副作用のことを考えると正直悩んでいます。
ステロイドも使ったことのない私がいきなりイムランを使になるのでしょうか。
４）現在の症状は、腹痛が時々、下痢軟便が一日３回くらいという感じです。
答え
１）診断：大腸小腸型クローン病？！
なぜなら：近医でクローン病か潰瘍性大腸炎か分類不能の大腸炎＋小腸造影でクローン病変ありですから、小腸大腸とも病変があるようです。
どちらが重いかによって対応が異なりますので詳細がわかりませんからここはこれまで
２）小腸大腸型であれば、
�‐�腸病変にはペンタサとエレンタール、大腸病変にもペンタサが基本ですが
�△�そらく炎症（ＣＲＰなど）や潰瘍の状況がひどいことから、ｲﾑﾗﾝを進められたのでしょう。
３）副作用はこのブログの「ｲﾑﾗﾝの副作用」８月１４から１９日前後をを見ていただければ良いと思います。実際にはそれほどひどいものはなく、３−１０％程度に脱毛、白血急減少、そのほかに肝臓障害、すい臓炎などがあります。ステロイドを使用し続ける危険性に比べれば小さいものです。
４）問題は、現在の症状が比較的軽いことです。一般的にはステロイド依存性に使用するべきですが、現在安定しているので、悩ましいのです。患者さんの状況（妊娠出産の可能性、現在の社会状況等）を勘案して使用するべきですが、最終的には病気の治療が第一です。したがって主治医は大腸小腸の炎症や潰瘍がどの程度か、判断して、ｲﾑﾗﾝの使用を決定したことでしょう。この場合、症状が軽いので、患者さんにはよくよくリスクと利益をよく説明しなければいけません。
このプロセスが実に大変で、特にｲﾑﾗﾝ・ﾛｲｹﾘﾝには免疫抑制剤という呪われたような分類名がついており、一回の説明で納得してもらうのは困難です。
私自身２００例以上に説明してきましたが、
��ｲﾑﾗﾝで良くなった症例の写真を見てもらったり
��ｲﾑﾗﾝによるリスクの確率を詳細に提示し、その場合の対処法を明らかにする。
�３�始時に併用する薬剤（ステロイドやﾚﾐｹｰﾄﾞ）の説明（効果と副作用）
�ぜ匆馘�状況に応じていつまで服用するか、相談する。
などなどで３０分から１時間はかかります。
逆にそれくらい時間をかければ、いざというときには対応ができますので後でうまくいくわけですが、、、。
お大事に
コメントより（プライバシーのため詳細は変えています）
１）クローン病歴７年で２年前に大腸亜全摘の手術をしてからはCRP1落ち着いました。
２）この数ヶ月7CRP上昇し、主治医からｲﾑﾗﾝを処方されましたが、吐き気と食欲不振が激しく、2週間で投薬を止めました。
３）その2週間後の診察でCRPが３まで上がってしまい次はレミケードだよと言われました。
４）しかし、症状は特に日常生活に支障があるわけではなく、便は下痢状態ですが腹痛もなくトイレも一日1〜2回で仕事も普通にこなしています。
質問：それでもレミケードが必要なのでしょうか？
答え；
１）主治医の先生は症状よりもCRPの上昇を気にしているようです。ｓクローン病の再発を事前に抑制したいという気持ちでしょう。
２）手術後の患者さんで症状がさほど出なくてもCRP上昇することがあります。そもそもクローン病はCRPが上昇しやすい病気です。
３）ゆえに、手術後数年たっているので、小腸造影か大腸内視鏡で評価が必要ではないでしょうか。大腸をほとんど切除しているので便回数から病勢を評価するのは困難です。小腸検査は病院によっては困難ですが、大腸検査なら可能でしょう。それらの検査で潰瘍が再発していればｲﾑﾗﾝやﾚﾐｹｰﾄﾞの投与もやむ終えないかもしれません。逆に再発性の潰瘍病変が無ければ、ﾚﾐｹｰﾄﾞやｲﾑﾗﾝを急ぐ必要はありません。
４）検査が苦しいようなら腹部エコーはいかがでしょうか。私自身は500例以上のクローン病、潰瘍性大腸炎の腹部エコーの経験があります。それで大まかな検討はつきます。お大事に。
ﾚﾐｹｰﾄﾞはクローン病の炎症性サイトカイン：ＴＮＦαを効果的に抑制します。
１）クローン病歴７年で２年前に大腸亜全摘の手術をしてからはCRP1落ち着いました。
２）この数ヶ月7CRP上昇し、主治医からｲﾑﾗﾝを処方されましたが、吐き気と食欲不振が激しく、2週間で投薬を止めました。
３）その2週間後の診察でCRPが３まで上がってしまい次はレミケードだよと言われました。
４）しかし、症状は特に日常生活に支障があるわけではなく、便は下痢状態ですが腹痛もなくトイレも一日1〜2回で仕事も普通にこなしています。
質問：それでもレミケードが必要なのでしょうか？
答え；
１）主治医の先生は症状よりもCRPの上昇を気にしているようです。ｓクローン病の再発を事前に抑制したいという気持ちでしょう。
２）手術後の患者さんで症状がさほど出なくてもCRP上昇することがあります。そもそもクローン病はCRPが上昇しやすい病気です。
３）ゆえに、手術後数年たっているので、小腸造影か大腸内視鏡で評価が必要ではないでしょうか。大腸をほとんど切除しているので便回数から病勢を評価するのは困難です。小腸検査は病院によっては困難ですが、大腸検査なら可能でしょう。それらの検査で潰瘍が再発していればｲﾑﾗﾝやﾚﾐｹｰﾄﾞの投与もやむ終えないかもしれません。逆に再発性の潰瘍病変が無ければ、ﾚﾐｹｰﾄﾞやｲﾑﾗﾝを急ぐ必要はありません。
４）検査が苦しいようなら腹部エコーはいかがでしょうか。私自身は500例以上のクローン病、潰瘍性大腸炎の腹部エコーの経験があります。それで大まかな検討はつきます。お大事に。
ﾚﾐｹｰﾄﾞはクローン病の炎症性サイトカイン：ＴＮＦαを効果的に抑制します。
クローン病か潰瘍性大腸炎かの区別が難しい場合があります。
コメントから、、、「口内炎ができて、最初は潰瘍性大腸炎でしたが、今はベーチェット病やクローン病を疑われている状況です、」、、
最終的には、内視鏡と造影所見で診断をつけますが、
日本の専門家の集まりで検討しても難しいことがあります。
欧米ではこのような患者さんをIntermediate colitis（中間型？とでもいいましょうか）としており、潰瘍性大腸炎＋クローン病のうち、5-10％あるとしています。
実際、日本のドクターは内視鏡やバリウム造影を丹念に見ていますので、本邦では本当に経験あるドクターならどうしても見分けがつかない患者さんは１％くらいでしょうか。
その場合、区別は
１）身体所見
�≧衞腓両�態；スキンタグや痔瘻があればクローン病？
�⊃搬里留浜楙�態：頬がこけてくる感じ青白いやせ方は、TNFα中心なのでクローン病か？
�８�内炎で治りにくいのは、一般にベーチェット病＞クローン病＞潰瘍性大腸炎の順です。
�つ秧板垢箸�関節炎は、どれでも起きてきます。
２）検査値でという
�〃貍�板数が高く40万を超えてくる場合や、
�▲▲襯屮潺鵑�3g/dl以下に下がりやすいのがクローン病です。
しかしすでにIVHやステロイドの治療が入っていると実に困難です。
結局、悩んだ症例は、後で見るとクローン病の確率か高いようです。
以下は潰瘍性大腸炎の模式図です。
コメントから、、、「口内炎ができて、最初は潰瘍性大腸炎でしたが、今はベーチェット病やクローン病を疑われている状況です、」、、
最終的には、内視鏡と造影所見で診断をつけますが、
日本の専門家の集まりで検討しても難しいことがあります。
欧米ではこのような患者さんをIntermediate colitis（中間型？とでもいいましょうか）としており、潰瘍性大腸炎＋クローン病のうち、5-10％あるとしています。
実際、日本のドクターは内視鏡やバリウム造影を丹念に見ていますので、本邦では本当に経験あるドクターならどうしても見分けがつかない患者さんは１％くらいでしょうか。
その場合、区別は
１）身体所見
�≧衞腓両�態；スキンタグや痔瘻があればクローン病？
�⊃搬里留浜楙�態：頬がこけてくる感じ青白いやせ方は、TNFα中心なのでクローン病か？
�８�内炎で治りにくいのは、一般にベーチェット病＞クローン病＞潰瘍性大腸炎の順です。
�つ秧板垢箸�関節炎は、どれでも起きてきます。
２）検査値でという
�〃貍�板数が高く40万を超えてくる場合や、
�▲▲襯屮潺鵑�3g/dl以下に下がりやすいのがクローン病です。
しかしすでにIVHやステロイドの治療が入っていると実に困難です。
結局、悩んだ症例は、後で見るとクローン病の確率か高いようです。
以下は潰瘍性大腸炎の模式図です。
