コメントから
「レミケードと６ＭＰを使い始めて、今では焼肉、ラーメン、カレー・・・・・何を食べても問題がありませんが、問題が生じるのでしょうか」。
答え
食べたいものをたべ、生きたいように生きるのが、人間らしい生き方であると僕は思います。ですから僕の患者さんには、なるべくそうすることが可能であるように治療しています。
実際に、ペンタサとエレンタールに加えてｲﾑﾗﾝとﾚﾐｹｰﾄﾞでコントロールしてそのような状態の方が多くいますし、その方々は海外出張や大きな仕事をやり遂げています。 医学の進歩によって人間は病気と戦ってきました。病気と仲良くするよりも、病気を戦うことを私はサポートします。
クローン病や潰瘍性大腸炎の診療には、これまで食事制限が重きをなしてきましたが、どのような食事をすればいいのかという理論があっても、それははっきりデータで実証され、客観的に追試されたものではありません。
日本の先生方よりも多くの患者さんを診察し、科学的に分析している、何人かの欧米の有名な先生方に問いただしたことがありますが、
彼らは、一様に極端な食事制限は患者さんの人生の質を悪くする。自分たちは、患者さんに好きなものを食べてもらうために治療をしているといいます。
今のクリニックでは入院施設がしかなく、その制約の中で1年間診療してきましたが、ﾚﾐｹｰﾄﾞやｲﾑﾗﾝを工夫して使用すれば、ほとんどの方は外来通院でコントロールできるとわかりました。安定すれば外来は2ヶ月に一回です。
ﾚﾐｹｰﾄﾞは潰瘍を完全に治癒し、瘻孔を閉鎖させる強力な治療薬です
「レミケードと６ＭＰを使い始めて、今では焼肉、ラーメン、カレー・・・・・何を食べても問題がありませんが、問題が生じるのでしょうか」。
答え
食べたいものをたべ、生きたいように生きるのが、人間らしい生き方であると僕は思います。ですから僕の患者さんには、なるべくそうすることが可能であるように治療しています。
実際に、ペンタサとエレンタールに加えてｲﾑﾗﾝとﾚﾐｹｰﾄﾞでコントロールしてそのような状態の方が多くいますし、その方々は海外出張や大きな仕事をやり遂げています。 医学の進歩によって人間は病気と戦ってきました。病気と仲良くするよりも、病気を戦うことを私はサポートします。
クローン病や潰瘍性大腸炎の診療には、これまで食事制限が重きをなしてきましたが、どのような食事をすればいいのかという理論があっても、それははっきりデータで実証され、客観的に追試されたものではありません。
日本の先生方よりも多くの患者さんを診察し、科学的に分析している、何人かの欧米の有名な先生方に問いただしたことがありますが、
彼らは、一様に極端な食事制限は患者さんの人生の質を悪くする。自分たちは、患者さんに好きなものを食べてもらうために治療をしているといいます。
今のクリニックでは入院施設がしかなく、その制約の中で1年間診療してきましたが、ﾚﾐｹｰﾄﾞやｲﾑﾗﾝを工夫して使用すれば、ほとんどの方は外来通院でコントロールできるとわかりました。安定すれば外来は2ヶ月に一回です。
ﾚﾐｹｰﾄﾞは潰瘍を完全に治癒し、瘻孔を閉鎖させる強力な治療薬です
クローン病治療検討会が東京で行われ、出席しました。
全国の炎症性腸疾患の専門家50人が選ばれてﾚﾐｹｰﾄﾞの投与における問題点�’吹膈�狭窄について討論しました。
はじめは、四つのグループに分かれて討論し、最後に全員で集まって討論しました。
�’吹腓砲弔い討蓮�
１）大きなものは、手術やﾄﾞﾚﾅｰｼﾞを行う意見がほとんどでしたが、
２）小さい膿瘍については意見が分かれてﾚﾐｹｰﾄﾞを使うべきかで、推進派と慎重派に分かれました。なかなか難しい問題です。僕の属していた第二グループではﾚﾐｹｰﾄﾞを使用して一時的に良くなってもすぐ再燃することから手術する意見が多かったですが、、、、、
��狭窄については
以前はかなり慎重な先生が多かったですが、現在は多少狭窄があっても、ﾚﾐｹｰﾄﾞの使用はかまわないだろうという意見に変わりつつあります。ﾚﾐｹｰﾄﾞ後に狭くなったらバルーン拡張すればいいという意見がありました。
全体に、ﾚﾐｹｰﾄﾞが使用されるようになってから4年たちにさまざまな経験から、本邦の専門家の先生方の間では、安全で有効な投与法が確立されつつある印象でした。
全国の炎症性腸疾患の専門家50人が選ばれてﾚﾐｹｰﾄﾞの投与における問題点�’吹膈�狭窄について討論しました。
はじめは、四つのグループに分かれて討論し、最後に全員で集まって討論しました。
�’吹腓砲弔い討蓮�
１）大きなものは、手術やﾄﾞﾚﾅｰｼﾞを行う意見がほとんどでしたが、
２）小さい膿瘍については意見が分かれてﾚﾐｹｰﾄﾞを使うべきかで、推進派と慎重派に分かれました。なかなか難しい問題です。僕の属していた第二グループではﾚﾐｹｰﾄﾞを使用して一時的に良くなってもすぐ再燃することから手術する意見が多かったですが、、、、、
��狭窄については
以前はかなり慎重な先生が多かったですが、現在は多少狭窄があっても、ﾚﾐｹｰﾄﾞの使用はかまわないだろうという意見に変わりつつあります。ﾚﾐｹｰﾄﾞ後に狭くなったらバルーン拡張すればいいという意見がありました。
全体に、ﾚﾐｹｰﾄﾞが使用されるようになってから4年たちにさまざまな経験から、本邦の専門家の先生方の間では、安全で有効な投与法が確立されつつある印象でした。
コメントから
「過敏性腸症候群と診断された方の何割が潰瘍性大腸炎，クローン病と診断される可能性があるのでしょうか？」
たいへん難しい質問です。
過敏性からクローン病・潰瘍性大腸炎への移行率は残念ながら私の限られた経験では答えられません。
理由：過敏性大腸症候群は
１：消化器内科と心療内科で半分づつ診療しているため、全体数の把握が困難。
２：過敏性大腸症候群：若い方に多く、診療所や病院に来ることが多くない。ひどくない患者さんは自分で市販薬で我慢してしまいます。
３：以上から本文で示した大まかな数字から類推して移行率は２-５％くらいとしか答えられません。
あしからず。
以下はクローン病の模式図です。
「過敏性腸症候群と診断された方の何割が潰瘍性大腸炎，クローン病と診断される可能性があるのでしょうか？」
たいへん難しい質問です。
過敏性からクローン病・潰瘍性大腸炎への移行率は残念ながら私の限られた経験では答えられません。
理由：過敏性大腸症候群は
１：消化器内科と心療内科で半分づつ診療しているため、全体数の把握が困難。
２：過敏性大腸症候群：若い方に多く、診療所や病院に来ることが多くない。ひどくない患者さんは自分で市販薬で我慢してしまいます。
３：以上から本文で示した大まかな数字から類推して移行率は２-５％くらいとしか答えられません。
あしからず。
以下はクローン病の模式図です。
東京IBDの患者さんの集まりで、１０月２２日に講演させていただきました。
立川駅から少し離れた会場で４０名ほどの方が集まってくださった。
潰瘍性大腸炎ということで、白血球除去療法から免疫調整剤まで自分の症例の写真を交えながら１時間講演し、１時間質問を受けました。
長い病歴の患者さんからの質問は、難しい質問もあり、内心たじたじであった。また最近、病気になった患者さんにはなるべく安心していただくように、最近の治療法の発達を詳しく解説した。
普段、診察室でお話するのとは別で、多くの方に質問を受けるにはまだまだ勉強しなければならないことがあると感じた次第である。
またこのような機会があれば、もっと勉強して相談に乗りたいと思いました。
立川駅から少し離れた会場で４０名ほどの方が集まってくださった。
潰瘍性大腸炎ということで、白血球除去療法から免疫調整剤まで自分の症例の写真を交えながら１時間講演し、１時間質問を受けました。
長い病歴の患者さんからの質問は、難しい質問もあり、内心たじたじであった。また最近、病気になった患者さんにはなるべく安心していただくように、最近の治療法の発達を詳しく解説した。
普段、診察室でお話するのとは別で、多くの方に質問を受けるにはまだまだ勉強しなければならないことがあると感じた次第である。
またこのような機会があれば、もっと勉強して相談に乗りたいと思いました。
クローン病で肛門病変がひどい場合、人工肛門にせざるをえないことがあります。
ペンタサやエレンタールが治療の中心だった時代にはやむ終えず、痔瘻が悪化して、人工肛門を作成することが少なからずありました。
人工肛門は、個人の尊厳にもかかわることですので、大変難しい選択です。自分としては免疫学や分子生物学の知識を総動員して、人工肛門を阻止してゆきたいし、それは十分可能であると考えています。
なお痔瘻が難治で人工肛門をつくった場合、７０−８０％の症例は肛門病変が安定しますが、残りの症例は肛門病変が難治で硬く閉ざされてしまい、小指も入らない状態になるので、万一（実は万に一つでなく、もっと高い確率ですが）痔瘻癌の診断が遅れてしまうことがあります。
そんなわけで難治の痔瘻の患者さんには積極的な治療と痔瘻癌のスクリーニングが必要です。クローン病の痔瘻に造詣の深い医師見せることをお勧めします。
ペンタサやエレンタールが治療の中心だった時代にはやむ終えず、痔瘻が悪化して、人工肛門を作成することが少なからずありました。
人工肛門は、個人の尊厳にもかかわることですので、大変難しい選択です。自分としては免疫学や分子生物学の知識を総動員して、人工肛門を阻止してゆきたいし、それは十分可能であると考えています。
なお痔瘻が難治で人工肛門をつくった場合、７０−８０％の症例は肛門病変が安定しますが、残りの症例は肛門病変が難治で硬く閉ざされてしまい、小指も入らない状態になるので、万一（実は万に一つでなく、もっと高い確率ですが）痔瘻癌の診断が遅れてしまうことがあります。
そんなわけで難治の痔瘻の患者さんには積極的な治療と痔瘻癌のスクリーニングが必要です。クローン病の痔瘻に造詣の深い医師見せることをお勧めします。
クローン病では痔瘻をしばしば合併する
クローン病の痔瘻は肛門外科医にとっては避けたい手術である。なぜなら、手術した傷がなかなかふさがらず、膿が出続けるからである。
社会保険中央総合病院におけるケースを高添先生とともに解析した結果では １）先発痔瘻タイプと２）後発痔瘻タイプに分けられる。
１）先発痔瘻タイプとは
先に痔瘻が出現し、痔瘻は普通の痔瘻でなく。手術しても難治で、その数年後、クローン病が診断されるタイプである。
２）後発痔瘻タイプとは
先にクローン病と診断され、下痢を繰り返すうちに、痔瘻が出現し、難治になるタイプである。
痔瘻が治らずに肛門が狭くなり、人工肛門にせざる終えない場合があるが、先発痔瘻タイプのほうが、次第に安定化する可能性が高く、後発痔瘻タイプでは、難治で最終的に人工肛門になる場合が、多かった。
このデータは、1980年代から診ている患者さんを中心にペンタサやエレンタール中心の治療の時代であるから、今日のようにﾚﾐｹｰﾄﾞやｲﾑﾗﾝによる強力な治療法を行うと違う結果になるであろう。
最初から手術とﾚﾐｹｰﾄﾞによる強力な治療法を行えば、痔瘻は治りやすく人工肛門は少なくなるであろうと予測される。
痔瘻の肛門エコーである。
中心の白黒はエコーのプローブで、
その外側に薄く内側肛門括約筋があり、10時-14時方向の黒い部分が膿のたまった痔瘻である。
その外側の円周に沿った黒い部分は外側肛門括約筋である。
クローン病の痔瘻は肛門外科医にとっては避けたい手術である。なぜなら、手術した傷がなかなかふさがらず、膿が出続けるからである。
社会保険中央総合病院におけるケースを高添先生とともに解析した結果では １）先発痔瘻タイプと２）後発痔瘻タイプに分けられる。
１）先発痔瘻タイプとは
先に痔瘻が出現し、痔瘻は普通の痔瘻でなく。手術しても難治で、その数年後、クローン病が診断されるタイプである。
２）後発痔瘻タイプとは
先にクローン病と診断され、下痢を繰り返すうちに、痔瘻が出現し、難治になるタイプである。
痔瘻が治らずに肛門が狭くなり、人工肛門にせざる終えない場合があるが、先発痔瘻タイプのほうが、次第に安定化する可能性が高く、後発痔瘻タイプでは、難治で最終的に人工肛門になる場合が、多かった。
このデータは、1980年代から診ている患者さんを中心にペンタサやエレンタール中心の治療の時代であるから、今日のようにﾚﾐｹｰﾄﾞやｲﾑﾗﾝによる強力な治療法を行うと違う結果になるであろう。
最初から手術とﾚﾐｹｰﾄﾞによる強力な治療法を行えば、痔瘻は治りやすく人工肛門は少なくなるであろうと予測される。
痔瘻の肛門エコーである。
中心の白黒はエコーのプローブで、
その外側に薄く内側肛門括約筋があり、10時-14時方向の黒い部分が膿のたまった痔瘻である。
その外側の円周に沿った黒い部分は外側肛門括約筋である。
出血型クローン病について
一般的なクローン病では、潰瘍が治らないために
１）腸管狭窄（狭くなること）
２）瘻孔（近くの腸や膀胱や膣や腹壁に通ずる穴を作る
３）膿瘍形成（腸が破れて膿のかたまりを作ること）
がおきますが、
前回示したように、出血型クローン病では、潰瘍から出血するのですが、瘻孔や膿瘍になることはほとんど無く、狭窄も軽度です。
診断として出血点を調べる血管造影や内視鏡が重要です。
図は血管造影ですが、血管から入れた黒い造影剤がもれて黒く染まるところが出血点（矢印）。
自分の経験では、実際には血管造影で明らかにわかるのは20例中２０％くらいでした。血管造影の時点で出血が止まってしまうとわかりにくいのです。
出血型クローン病の治療法ですが
１）血管造影と同時に止血剤や止血コイルを用いる
２）漢方でキュウキキョウガイトウを用いる。
３）ﾚﾐｹｰﾄﾞは、少ない出血の場合、有効（3例経験、即日か数日で止血）だが、大量出血の場合、無効（２例経験：結果無効で、緊急手術）。
４）手術：出血がどんどん持続するようなら、早めに手術
そんなわけで現時点の僕の対処法は
１）出血が少量なら早めにﾚﾐｹｰﾄﾞです
２）出血が大量なら、入院、輸血、血管造影、、、、手術です。できればしたくないですが。
一般的なクローン病では、潰瘍が治らないために
１）腸管狭窄（狭くなること）
２）瘻孔（近くの腸や膀胱や膣や腹壁に通ずる穴を作る
３）膿瘍形成（腸が破れて膿のかたまりを作ること）
がおきますが、
前回示したように、出血型クローン病では、潰瘍から出血するのですが、瘻孔や膿瘍になることはほとんど無く、狭窄も軽度です。
診断として出血点を調べる血管造影や内視鏡が重要です。
図は血管造影ですが、血管から入れた黒い造影剤がもれて黒く染まるところが出血点（矢印）。
自分の経験では、実際には血管造影で明らかにわかるのは20例中２０％くらいでした。血管造影の時点で出血が止まってしまうとわかりにくいのです。
出血型クローン病の治療法ですが
１）血管造影と同時に止血剤や止血コイルを用いる
２）漢方でキュウキキョウガイトウを用いる。
３）ﾚﾐｹｰﾄﾞは、少ない出血の場合、有効（3例経験、即日か数日で止血）だが、大量出血の場合、無効（２例経験：結果無効で、緊急手術）。
４）手術：出血がどんどん持続するようなら、早めに手術
そんなわけで現時点の僕の対処法は
１）出血が少量なら早めにﾚﾐｹｰﾄﾞです
２）出血が大量なら、入院、輸血、血管造影、、、、手術です。できればしたくないですが。
コメントから以下のような質問がありました。プライバシーのため年齢等ぼかしています。
「40歳代の男性でクローン歴10年くらいです。この7月にレミケードを開始したのですが、動悸・めまい・貧血といった副作用が出現し、1週間後、ヘモグロビンが6台しかなく緊急入院となりました。上部消化管出血も疑われましたが出血源は確認できず、いったん止血したようです。その後入院中でヘモグロビンは8.4まで上りました。レミケードの副作用としてはいかがなものでしょうか。」
答え：おそらくﾚﾐｹｰﾄﾞの副作用というよりは、出血を主体とするクローン病病変があり、活動性で、ﾚﾐｹｰﾄﾞがあまり有効でなかったので貧血が進んだのではないでしょうか
クローン病で出血を主症状とする場合があります。
その特徴は
１）小腸型、大腸小腸型が多いが、大腸型いずれもある
２）炎症マーカーCRPが上昇しないことが多い
３）少しずつ出血し、さらに突然大量出血する
４）狭窄や瘻孔は少ない、
５）出血部位の確認が困難｛血管造影や出血ｼﾝﾁｸﾞﾗﾑ検査で出血する点がわからない。｝
６）治療としてIVHを行っても出血は止まらず、血管造影や手術にいたる場合が多い。
「40歳代の男性でクローン歴10年くらいです。この7月にレミケードを開始したのですが、動悸・めまい・貧血といった副作用が出現し、1週間後、ヘモグロビンが6台しかなく緊急入院となりました。上部消化管出血も疑われましたが出血源は確認できず、いったん止血したようです。その後入院中でヘモグロビンは8.4まで上りました。レミケードの副作用としてはいかがなものでしょうか。」
答え：おそらくﾚﾐｹｰﾄﾞの副作用というよりは、出血を主体とするクローン病病変があり、活動性で、ﾚﾐｹｰﾄﾞがあまり有効でなかったので貧血が進んだのではないでしょうか
クローン病で出血を主症状とする場合があります。
その特徴は
１）小腸型、大腸小腸型が多いが、大腸型いずれもある
２）炎症マーカーCRPが上昇しないことが多い
３）少しずつ出血し、さらに突然大量出血する
４）狭窄や瘻孔は少ない、
５）出血部位の確認が困難｛血管造影や出血ｼﾝﾁｸﾞﾗﾑ検査で出血する点がわからない。｝
６）治療としてIVHを行っても出血は止まらず、血管造影や手術にいたる場合が多い。
サイトメガロウイルスの合併は
重症化した潰瘍性大腸炎の治療上重要です。
診断は下の�´△任后�
�’緩譴魄貮瑤箸辰徳反ジ〆此文家�鏡による観察）で細胞内封入体が あるか、
��血液中にサイトメガロウイルス抗原があること（血液検査でわかり ます。）
下の図は組織検査で見た封入体：中央の丸く大きい細胞です。
サイトメガロウイルス腸炎を合併した場合は、サイトメガロウイルスを治療する薬を併用しながら、潰瘍性大腸炎を治療する必要があります。同時にサイトメガロウイルスによる脳炎、網膜炎などほかの炎症がないか調べてゆきます。
重症化した潰瘍性大腸炎の治療上重要です。
診断は下の�´△任后�
�’緩譴魄貮瑤箸辰徳反ジ〆此文家�鏡による観察）で細胞内封入体が あるか、
��血液中にサイトメガロウイルス抗原があること（血液検査でわかり ます。）
下の図は組織検査で見た封入体：中央の丸く大きい細胞です。
サイトメガロウイルス腸炎を合併した場合は、サイトメガロウイルスを治療する薬を併用しながら、潰瘍性大腸炎を治療する必要があります。同時にサイトメガロウイルスによる脳炎、網膜炎などほかの炎症がないか調べてゆきます。
2006年も早いもので10月になりました。
今月は潰瘍性大腸炎の記事からはじめます。
サイトメガロウイルス腸炎は潰瘍性大腸炎の難治の患者さんに時に合併します。
サイトメガロウイルスは
１）日本人の９０％以上が感染しているウイルスです。
２）感染といっても潜伏した状態で、ウイルスは増えずに症状がない不顕性感染です。
３）免疫力の低下に伴って再活性化してウイルスが増えて、腸炎を起こします。
免疫力の低下する状態とは、
�￣浜楙�態の悪化、
�¬髪嵳淦�の薬剤（ステロイドやｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝやｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝなど）を使用の場合です。
＃潰瘍性大腸炎が重症化した状態は、まさにこの状態ですね
４）サイトメガロウイルス腸炎の大腸内視鏡の特徴：
�￣澤舛簔録涵�の深い潰瘍、
�⊃爾げ亳�状の潰瘍が特徴です。
しかし潰瘍性大腸炎では、もともと大小さまざまな潰瘍がありますので、はっきり区別できないことが多いのです。
５）診断の確定（＝決定打）は下の�´△任后�
�’緩譴魄貮瑤箸辰徳反ジ〆此文家�鏡による観察）で細胞内封入体が あるか、
��血液中にサイトメガロウイルス抗原があること（血液検査でわかり ます。）
６）サイトメガロウイルスは、免疫力が低下した状態では、腸炎以外にも網膜炎(眼球の奥の膜）、肺炎、脳炎を起こします。
下の図はサイトメガロウイルスの模型です。球形です
今月は潰瘍性大腸炎の記事からはじめます。
サイトメガロウイルス腸炎は潰瘍性大腸炎の難治の患者さんに時に合併します。
サイトメガロウイルスは
１）日本人の９０％以上が感染しているウイルスです。
２）感染といっても潜伏した状態で、ウイルスは増えずに症状がない不顕性感染です。
３）免疫力の低下に伴って再活性化してウイルスが増えて、腸炎を起こします。
免疫力の低下する状態とは、
�￣浜楙�態の悪化、
�¬髪嵳淦�の薬剤（ステロイドやｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝやｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝなど）を使用の場合です。
＃潰瘍性大腸炎が重症化した状態は、まさにこの状態ですね
４）サイトメガロウイルス腸炎の大腸内視鏡の特徴：
�￣澤舛簔録涵�の深い潰瘍、
�⊃爾げ亳�状の潰瘍が特徴です。
しかし潰瘍性大腸炎では、もともと大小さまざまな潰瘍がありますので、はっきり区別できないことが多いのです。
５）診断の確定（＝決定打）は下の�´△任后�
�’緩譴魄貮瑤箸辰徳反ジ〆此文家�鏡による観察）で細胞内封入体が あるか、
��血液中にサイトメガロウイルス抗原があること（血液検査でわかり ます。）
６）サイトメガロウイルスは、免疫力が低下した状態では、腸炎以外にも網膜炎(眼球の奥の膜）、肺炎、脳炎を起こします。
下の図はサイトメガロウイルスの模型です。球形です
