日本では大腸がんやポリープが増加しています
大腸がんによる死者は10年間で3倍に上昇しましたが、欧米に比べてまだ少ないため、今後さらに増加すると予想されています。
日本では、集団検診のスクリーニング（病気の方を拾い上げる手段）として、この15年来、便潜血検査が行われていますが、以下の欠点が知られています。
１）受診率が低い＝対象者に比べて便潜血の受診者数が少ない。
２）偽陽性が多い＝本当はポリープや癌でないが、便潜血が陽性。
３）偽陰性がある＝本当はポリープや癌であるが、便潜血が陰性。
４）二次検査の受診率が低い＝便潜血が陽性でも、大腸の検査に抵抗があるため、検査を受けない方が多い。
この中で、大腸内視鏡検査は、４）に関連しますが、この十数年で飛躍的に進歩しました。
しかしまだまだ職人芸的なテクニックが必要で、安楽に行う施設はやや限られていますが、一方で、私の患者さんの中には胃カメラよりも楽だったという方も少なくありません。
自分自身も父や叔母に大腸癌を有する家系であり、便潜血を行うよりは検査のうまい知り合いの先生に大腸カメラをときどき行ってもらっています。
下は便潜血のキットです
過敏性大腸症候群は人口の３−５％がかかる病気である。潰瘍性大腸炎は近年急増しているが全国で8-10万人＝人口の0.08％程度とかなり少ない。
潰瘍性大腸炎の患者さんに聞くと発病前から、もともと胃腸が弱く
過敏性大腸症候群に似た症状があり、ストレスや感染性腸炎をきっかけに発病し、下痢が次第に悪化し、出血（医学用語では血便、下血）になることが多い。またペンタサやステロイドでいい状態（医学用語で寛解）になり、内視鏡上ほとんど潰瘍が消失し、ほぼ正常になっても、すぐ下痢しやすいことが多いようである。
二つの病気がどのような関係にあるか、あまり明らかではないが、
近年の研究から、腸管には自律神経が多く存在し、全身の免疫細胞（白血球・リンパ球）が過半数が集積しているため。神経ー免疫ー腸管のあいだには強い相関関係が働いていることがわかってきた。
潰瘍性大腸炎は、いい状態（医学用語で寛解）になったあとも、数年は要注意であるが、数年間その状態が続けば、薬をやめることができる方がいらっしゃいます。strong>おそらくその数年のあいだに粘膜が正常化し、神経（ストレス）・免疫（炎症）・腸管（潰瘍）の負の連鎖が無くなれば潰瘍性大腸炎は寛解から治癒（治ること）にいたるのでしょう。
潰瘍性大腸炎の患者さんに聞くと発病前から、もともと胃腸が弱く
過敏性大腸症候群に似た症状があり、ストレスや感染性腸炎をきっかけに発病し、下痢が次第に悪化し、出血（医学用語では血便、下血）になることが多い。またペンタサやステロイドでいい状態（医学用語で寛解）になり、内視鏡上ほとんど潰瘍が消失し、ほぼ正常になっても、すぐ下痢しやすいことが多いようである。
二つの病気がどのような関係にあるか、あまり明らかではないが、
近年の研究から、腸管には自律神経が多く存在し、全身の免疫細胞（白血球・リンパ球）が過半数が集積しているため。神経ー免疫ー腸管のあいだには強い相関関係が働いていることがわかってきた。
潰瘍性大腸炎は、いい状態（医学用語で寛解）になったあとも、数年は要注意であるが、数年間その状態が続けば、薬をやめることができる方がいらっしゃいます。strong>おそらくその数年のあいだに粘膜が正常化し、神経（ストレス）・免疫（炎症）・腸管（潰瘍）の負の連鎖が無くなれば潰瘍性大腸炎は寛解から治癒（治ること）にいたるのでしょう。
潰瘍性大腸炎でのｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝの効果は、欧米では良く知られていますが、日本では広く受け入れられていません。それは欧米と日本で治療手段が異なるからです。
欧米では、潰瘍性大腸炎の悪化したとき、
�．好謄蹈ぅ匹料�量、
��安定した場合、ステロイド減量。
��再燃する場合、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ導入、ステロイド減量
�ぅ好謄蹈ぅ票Ｎ鼎砲發�かわらず、重症化したら、ｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝの投与
��ｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝが無効なら、手術。
日本では、潰瘍性大腸炎の悪化したとき、
�．好謄蹈ぅ匹料�量、
��安定した場合、ステロイド減量。
��再燃する場合、白血球除去療法導入、ステロイド減量
�ぅ好謄蹈ぅ匹簀魴豕綵�去療法の治療にもかかわらず（有効率は約70％です）、重症化したら、ｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝの投与（ただし日本ではｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝ投与は潰瘍性大腸炎には保険適応外です）
��ｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝが無効なら手術。
すなわち、下線部が欧米と異なっています。
今回ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝが潰瘍性大腸炎のステロイド依存の場合に使用できるようになったことから、可能になることは
A)白血球除去療法導入の前後にｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを併用することで、治療効果が高まる可能性があります。
B)ｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝの投与時にｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを併用することで、治療効果が高まる可能性があります。
潰瘍性大腸炎は、長期間炎症が持続する場合、大腸がんが合併する確率が高くなります。ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝでより精密に大腸の炎症をコントロールできれば、大腸がんになる確率は減少すると考えられます。
欧米では、潰瘍性大腸炎の悪化したとき、
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��安定した場合、ステロイド減量。
��再燃する場合、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ導入、ステロイド減量
�ぅ好謄蹈ぅ票Ｎ鼎砲發�かわらず、重症化したら、ｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝの投与
��ｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝが無効なら、手術。
日本では、潰瘍性大腸炎の悪化したとき、
�．好謄蹈ぅ匹料�量、
��安定した場合、ステロイド減量。
��再燃する場合、白血球除去療法導入、ステロイド減量
�ぅ好謄蹈ぅ匹簀魴豕綵�去療法の治療にもかかわらず（有効率は約70％です）、重症化したら、ｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝの投与（ただし日本ではｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝ投与は潰瘍性大腸炎には保険適応外です）
��ｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝが無効なら手術。
すなわち、下線部が欧米と異なっています。
今回ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝが潰瘍性大腸炎のステロイド依存の場合に使用できるようになったことから、可能になることは
A)白血球除去療法導入の前後にｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを併用することで、治療効果が高まる可能性があります。
B)ｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝの投与時にｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを併用することで、治療効果が高まる可能性があります。
潰瘍性大腸炎は、長期間炎症が持続する場合、大腸がんが合併する確率が高くなります。ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝでより精密に大腸の炎症をコントロールできれば、大腸がんになる確率は減少すると考えられます。
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝが良く効いた潰瘍性大腸炎の一例
今回は、私の経験例でお示しいたします。
患者さんは32歳の男性で、潰瘍性大腸炎と診断されてから6年、ここ2-3年ステロイドを使用すると軽快し、減量すると悪化する＝ステロイド依存状態でした。
検査すると、大腸の横行結腸から直腸にかけてビラン、潰瘍が認められ、深い潰瘍はなく、中等度の潰瘍性大腸炎でした。
本人と相談してプレドニン30mgに増量してｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ25mgで開始しました。１週間後には下痢も2-3回となり、あとは外来で治療しました。
2ヵ月後にはプレドニンを中止して、サラゾピリンとｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ50mgで継続しました。副作用無く順調に経過して、6ヶ月年後大腸カメラで病変はほとんど消失し、潰瘍はふさがって瘢痕化（傷跡）になっていました。
この患者さんは、プレドニン依存の難治状態でしたが、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝが著明に効果を発揮して、プレドニンを中止できて本当によかったと思います。
下図の左が治療前、右が治療開始6ヵ月後です。
クリックすると拡大します
今回は、私の経験例でお示しいたします。
患者さんは32歳の男性で、潰瘍性大腸炎と診断されてから6年、ここ2-3年ステロイドを使用すると軽快し、減量すると悪化する＝ステロイド依存状態でした。
検査すると、大腸の横行結腸から直腸にかけてビラン、潰瘍が認められ、深い潰瘍はなく、中等度の潰瘍性大腸炎でした。
本人と相談してプレドニン30mgに増量してｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ25mgで開始しました。１週間後には下痢も2-3回となり、あとは外来で治療しました。
2ヵ月後にはプレドニンを中止して、サラゾピリンとｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ50mgで継続しました。副作用無く順調に経過して、6ヶ月年後大腸カメラで病変はほとんど消失し、潰瘍はふさがって瘢痕化（傷跡）になっていました。
この患者さんは、プレドニン依存の難治状態でしたが、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝが著明に効果を発揮して、プレドニンを中止できて本当によかったと思います。
下図の左が治療前、右が治療開始6ヵ月後です。
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免疫調整剤ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝﾘﾝが、クローン病・潰瘍性大腸炎の治療薬として平成18年6月より厚生労働省が適応追加
アザチオプリン（商品名ｲﾑﾗﾝや、ｱｻﾞﾆﾝ）はこれまで潰瘍性大腸炎には適応がありませんでしたが、今後は広く用いられていくでしょう。
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝは過剰な免疫反応を調整する
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝは、免疫抑制剤に分類されています。もともとは、臓器移植後の拒絶反応を抑制する＝拒絶反応を起こす免疫システムを抑制する薬剤という意味です。しかしｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ単独では臓器移植後拒絶反応をコントロールできず、今日では、より強力なｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝやﾀｸﾛﾘﾑｽなどが用いられます．ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝは吸収され、さらに代謝されて白血球・リンパ球細胞の核に入るとDNAやRNAの合成障害をおこします。白血球・リンパ球など盛んに分裂する細胞では、DNAやRNAの合成が盛んに行われていますから、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝはこのDNAやRNAの合成を抑制し、炎症を沈静化してゆくわけです。ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝは、免疫反応を調整するくらいの強さの薬剤であり、免疫抑制剤という呼び名から免疫調整剤という呼び方が多くなっています。
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝの役割
１）潰瘍性大腸炎においては、活動期にステロイドやほかの治療に加えてｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを投与して、徐々にステロイドを減量中止するために使用します。
２）潰瘍性大腸炎の寛解期（病気の治まっている時期）にはいい状態を維持するために、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを継続して投与します。
リンパ球です
アザチオプリン（商品名ｲﾑﾗﾝや、ｱｻﾞﾆﾝ）はこれまで潰瘍性大腸炎には適応がありませんでしたが、今後は広く用いられていくでしょう。
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝは過剰な免疫反応を調整する
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝは、免疫抑制剤に分類されています。もともとは、臓器移植後の拒絶反応を抑制する＝拒絶反応を起こす免疫システムを抑制する薬剤という意味です。しかしｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ単独では臓器移植後拒絶反応をコントロールできず、今日では、より強力なｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝやﾀｸﾛﾘﾑｽなどが用いられます．ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝは吸収され、さらに代謝されて白血球・リンパ球細胞の核に入るとDNAやRNAの合成障害をおこします。白血球・リンパ球など盛んに分裂する細胞では、DNAやRNAの合成が盛んに行われていますから、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝはこのDNAやRNAの合成を抑制し、炎症を沈静化してゆくわけです。ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝは、免疫反応を調整するくらいの強さの薬剤であり、免疫抑制剤という呼び名から免疫調整剤という呼び方が多くなっています。
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝの役割
１）潰瘍性大腸炎においては、活動期にステロイドやほかの治療に加えてｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを投与して、徐々にステロイドを減量中止するために使用します。
２）潰瘍性大腸炎の寛解期（病気の治まっている時期）にはいい状態を維持するために、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを継続して投与します。
リンパ球です
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝの短期的副作用
１）白血球減少・感染症悪化
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝは、白血球の活動を抑制するわけですから、当然、感染症への抵抗力を低下させる可能性もあります。実際には私自身は１00例以上投与してきましたが、帯状疱疹ヘルペスなどがおきてきますが、肺炎や尿路感染はほとんど経験しませんし、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝによってインフルエンザが重症化した例も経験しません。文献上は肺炎などがあるようです。
２）重い副作用
脱毛、すい臓炎、肝機能障害、骨髄抑制があります。これらは、３％以下ですが、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを中止することになります。とくに骨髄抑制は重く、白血球を増やす薬や輸血のため、短期間の入院（1-2週間）が必要となることがあります。なお脱毛は現在までに全脱毛になるほどの症例を2-3例経験しています。この患者さんたちは同時に骨髄抑制を起こしてきます。上に書いたように入院して治療します。2週間で髪の毛が生えてきます。過去の国内の脱毛例を調べたことがありますが、全例とも毛髪は再生してきているとの結果でした。
３）そのほかの副作用
このほかに、吐き気、嘔吐、下痢、痺れなどの副作用を起こす可能性がありますが、これはどのような薬にもありうる症状で、次第に軽くなりますので、使用を中止するほどのものではありません。
１）白血球減少・感染症悪化
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝは、白血球の活動を抑制するわけですから、当然、感染症への抵抗力を低下させる可能性もあります。実際には私自身は１00例以上投与してきましたが、帯状疱疹ヘルペスなどがおきてきますが、肺炎や尿路感染はほとんど経験しませんし、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝによってインフルエンザが重症化した例も経験しません。文献上は肺炎などがあるようです。
２）重い副作用
脱毛、すい臓炎、肝機能障害、骨髄抑制があります。これらは、３％以下ですが、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを中止することになります。とくに骨髄抑制は重く、白血球を増やす薬や輸血のため、短期間の入院（1-2週間）が必要となることがあります。なお脱毛は現在までに全脱毛になるほどの症例を2-3例経験しています。この患者さんたちは同時に骨髄抑制を起こしてきます。上に書いたように入院して治療します。2週間で髪の毛が生えてきます。過去の国内の脱毛例を調べたことがありますが、全例とも毛髪は再生してきているとの結果でした。
３）そのほかの副作用
このほかに、吐き気、嘔吐、下痢、痺れなどの副作用を起こす可能性がありますが、これはどのような薬にもありうる症状で、次第に軽くなりますので、使用を中止するほどのものではありません。
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝの効果はEBMで証明済み
欧米では1980年代から炎症性腸疾患に使用されてきました。欧米諸国では、ある程度効果が確認された薬でも、さらにいくつかの二重盲検試験を行い、その成績を集積してどれくらいの効果が期待できるか、見直すというプロセス＝Evidence-Based-Medicineが行われます。下図に示すように、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝの効果は1995年以降いくつかの総説で検証され、プラセボに比較して2−3倍の効果をもたらすことが確認されています。
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝの役割
１）クローン病では、活動期にプレドニンやﾚﾐｹｰﾄﾞとともに用いて寛解（病気の治まっている状態）に導きます。
２）クローン病特有の病態：瘻孔（痔瘻、皮膚瘻など）ではﾚﾐｹｰﾄﾞとともに用いるのが一般的です。
３）クローン病の寛解期（病気の治まっている時期）には、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを継続します。
元画像がおおきいのでｻﾑﾈｲﾙ表示です
クリックすると大きくなります
欧米では1980年代から炎症性腸疾患に使用されてきました。欧米諸国では、ある程度効果が確認された薬でも、さらにいくつかの二重盲検試験を行い、その成績を集積してどれくらいの効果が期待できるか、見直すというプロセス＝Evidence-Based-Medicineが行われます。下図に示すように、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝの効果は1995年以降いくつかの総説で検証され、プラセボに比較して2−3倍の効果をもたらすことが確認されています。
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝの役割
１）クローン病では、活動期にプレドニンやﾚﾐｹｰﾄﾞとともに用いて寛解（病気の治まっている状態）に導きます。
２）クローン病特有の病態：瘻孔（痔瘻、皮膚瘻など）ではﾚﾐｹｰﾄﾞとともに用いるのが一般的です。
３）クローン病の寛解期（病気の治まっている時期）には、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを継続します。
元画像がおおきいのでｻﾑﾈｲﾙ表示です
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免疫調整剤ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝﾘﾝが、クローン病・潰瘍性大腸炎の治療薬として平成18年6月より厚生労働省が適応追加
アザチオプリン（商品名ｲﾑﾗﾝや、ｱｻﾞﾆﾝ）炎症性腸疾患は適応がありませんでしたが、炎症性腸疾患の専門施設ではよく用いられるようになっています。一方、一般の消化器内科医、外科医においてはあまり用いられていませんでした。私自身の経験からも良く効く薬と思いますので、今後は広く用いられていくでしょう。
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝは過剰な免疫反応を調整する
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝは、免疫抑制剤のひとつに分類されています。もともと臓器移植後の拒絶反応を抑制する＝拒絶反応を起こす免疫システムを抑制する薬剤という意味であります。しかしｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ単独では臓器移植後拒絶反応をコントロールできず、今日では、より強力なｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝやﾀｸﾛﾘﾑｽなどが用いられます．
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝは吸収され、肝臓で6─メルカプトプリンに変化し、さらに代謝されて白血球細胞の核に入るとDNAやRNAの合成障害をおこします。白血球など盛んに分裂する細胞では、DNAやRNAの合成が盛んに行われていますから、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝはこのDNAやRNAの合成を抑制して、炎症を次第に沈静化してゆくわけです。このようなにｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝは、免疫反応を調整するくらいの強さの薬剤であり、免疫抑制剤という呼び名から免疫調整剤という呼び方が多くなっています。
下は白血球
アザチオプリン（商品名ｲﾑﾗﾝや、ｱｻﾞﾆﾝ）炎症性腸疾患は適応がありませんでしたが、炎症性腸疾患の専門施設ではよく用いられるようになっています。一方、一般の消化器内科医、外科医においてはあまり用いられていませんでした。私自身の経験からも良く効く薬と思いますので、今後は広く用いられていくでしょう。
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝは過剰な免疫反応を調整する
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝは、免疫抑制剤のひとつに分類されています。もともと臓器移植後の拒絶反応を抑制する＝拒絶反応を起こす免疫システムを抑制する薬剤という意味であります。しかしｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ単独では臓器移植後拒絶反応をコントロールできず、今日では、より強力なｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝやﾀｸﾛﾘﾑｽなどが用いられます．
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝは吸収され、肝臓で6─メルカプトプリンに変化し、さらに代謝されて白血球細胞の核に入るとDNAやRNAの合成障害をおこします。白血球など盛んに分裂する細胞では、DNAやRNAの合成が盛んに行われていますから、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝはこのDNAやRNAの合成を抑制して、炎症を次第に沈静化してゆくわけです。このようなにｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝは、免疫反応を調整するくらいの強さの薬剤であり、免疫抑制剤という呼び名から免疫調整剤という呼び方が多くなっています。
下は白血球
臨床医がさまざまな治療法を選ぶとき
最近ではEBM（Evidense BasedMedicine)に基ずく治療があらゆる分野で重要視されている。EBMとはある疾患に対するさまざまな治療法の論文を統計学的に吟味してもっとも優れたものを中心に行うことである。90年代にEBMがさかんになり、現在にその流れがつづいている。
臨床医学が経験的なものであるため、
これまでは専門家の意見が重要視される時代がながく続いたが、専門家はしばしば重症な患者を中心に診察しており、必ずしもその意見が、普遍的に正しいものでないことが指摘されるようになった。EBMによって各治療法を科学的に比較して最善の治療を行うことが重要である。
EBMのためには数多くの論文に常に目を通すことが必要である。
忙しい臨床医には物理的に不可能である。（たとえばクローン病のﾚﾐｹｰﾄﾞに対する論文だけでも数百に上る）このため、治療法の分析がデータベースの形でまとめられインターネットで参照可能である。
EBMデータベースの代表的なものにコクランデータベースがある。
その名称は、英国の医師Archiebald Cochrane（1908−1988）の名に由来している。彼は、１９７２年に出版された著書「Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services」のなかで、多大な影響を与えたことでよく知られている。
基本方針は「すでにあるランダム化比較試験から、よりよいものを選りすぐって、質の悪いものは除いて、 それらをまとめて、 遅れなく、 必要な人に届けることが大切である」と力説している。
以下コクランデータベースを改良したUPDATEのURL
http://www.update-software.com/publications/cochrane/
写真はコクラン先生：温厚ながら真実に厳しい方であることが伺えます
最近ではEBM（Evidense BasedMedicine)に基ずく治療があらゆる分野で重要視されている。EBMとはある疾患に対するさまざまな治療法の論文を統計学的に吟味してもっとも優れたものを中心に行うことである。90年代にEBMがさかんになり、現在にその流れがつづいている。
臨床医学が経験的なものであるため、
これまでは専門家の意見が重要視される時代がながく続いたが、専門家はしばしば重症な患者を中心に診察しており、必ずしもその意見が、普遍的に正しいものでないことが指摘されるようになった。EBMによって各治療法を科学的に比較して最善の治療を行うことが重要である。
EBMのためには数多くの論文に常に目を通すことが必要である。
忙しい臨床医には物理的に不可能である。（たとえばクローン病のﾚﾐｹｰﾄﾞに対する論文だけでも数百に上る）このため、治療法の分析がデータベースの形でまとめられインターネットで参照可能である。
EBMデータベースの代表的なものにコクランデータベースがある。
その名称は、英国の医師Archiebald Cochrane（1908−1988）の名に由来している。彼は、１９７２年に出版された著書「Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services」のなかで、多大な影響を与えたことでよく知られている。
基本方針は「すでにあるランダム化比較試験から、よりよいものを選りすぐって、質の悪いものは除いて、 それらをまとめて、 遅れなく、 必要な人に届けることが大切である」と力説している。
以下コクランデータベースを改良したUPDATEのURL
http://www.update-software.com/publications/cochrane/
写真はコクラン先生：温厚ながら真実に厳しい方であることが伺えます
Daniel Present先生は、40年以上NYのSinai病院で炎症性腸疾患を診療している大家である.
NYのSinai病院はクローン先生が初めてクローン病症例をまとめて報告した病院で、NYのみならず世界の炎症性腸疾患のメッカである。
Present先生は、学会ではポスター会場の隅々まで発表をチェックしている。またNYのSinai病院で研修した先生や知り合いのドクターを見かけると気さくに声をかけていた。2003年のACG学会では、私のような若輩にもやさしく声をかけてくださった。
エレンタール：私は、ポスター発表で、ﾚﾐｹｰﾄﾞ投与患者さんでエレンタール併用が有効であることを発表したが、彼にはエレンタールが珍しかったようで、どんな組成なのかどんな使い方をするのか詳しく質問された。
下はNYのSinai病院でセントラルパークの北に位置する
下はPresent先生：ずいぶん前の写真（1990頃か）である。ACG会場ではあまりの大御所であがってしまい、一緒の写真をとり忘れました。
NYのSinai病院はクローン先生が初めてクローン病症例をまとめて報告した病院で、NYのみならず世界の炎症性腸疾患のメッカである。
Present先生は、学会ではポスター会場の隅々まで発表をチェックしている。またNYのSinai病院で研修した先生や知り合いのドクターを見かけると気さくに声をかけていた。2003年のACG学会では、私のような若輩にもやさしく声をかけてくださった。
エレンタール：私は、ポスター発表で、ﾚﾐｹｰﾄﾞ投与患者さんでエレンタール併用が有効であることを発表したが、彼にはエレンタールが珍しかったようで、どんな組成なのかどんな使い方をするのか詳しく質問された。
下はNYのSinai病院でセントラルパークの北に位置する
下はPresent先生：ずいぶん前の写真（1990頃か）である。ACG会場ではあまりの大御所であがってしまい、一緒の写真をとり忘れました。
エレンタールはアミノ酸製剤であり、
１）アミノ酸からなり、
２）ほとんど脂肪を含まず、
３）蛋白を含まない。
このような組成がエレンタールの効果に関与している。実験的にも、臨床的にもなかなか証明はむずかしい。アミノ酸製剤は、当初1980年ごろ欧米で宇宙での食品として吸収が不要な栄養食として考案され、ついでさまざまな消化吸収障害の疾患に投与された。欧米ではかつてクローン病の治療にも、用いられたが、
１）大量に摂取するには味がまずい、
２）浸透圧が高いため下痢を起こしやすいこと
３）効果の発現に2−3週間かかること
などの欠点があり、現在欧米ではあまり使用されていない。
理由は
A) ステロイドに比べて価格が高価であり、効果出現が遅いこと
B） 味や浸透圧製の下痢の面で、欧米の患者には耐え難いこと
C) 味や浸透圧性下痢を回避するために日本で行われている鼻からのチューブ投与は欧米の患者には耐え難いこと
などである。
自分自身、海外の学会でエレンタールの発表をしたことがあるが、会場にいたクローン病の大御所：NYのSinai病院のPresent先生が知らなかったことに驚いた。今回ﾚﾐｹｰﾄﾞとエレンタールの論文をまとめる際に徹底的に過去の論文を探したが、数本しかなく,
さまざまな病気の治療に対するデータベースコクランCochlanDATAbaseではクロン病に対してエレンタールを用いるのは否定的である。
１）アミノ酸からなり、
２）ほとんど脂肪を含まず、
３）蛋白を含まない。
このような組成がエレンタールの効果に関与している。実験的にも、臨床的にもなかなか証明はむずかしい。アミノ酸製剤は、当初1980年ごろ欧米で宇宙での食品として吸収が不要な栄養食として考案され、ついでさまざまな消化吸収障害の疾患に投与された。欧米ではかつてクローン病の治療にも、用いられたが、
１）大量に摂取するには味がまずい、
２）浸透圧が高いため下痢を起こしやすいこと
３）効果の発現に2−3週間かかること
などの欠点があり、現在欧米ではあまり使用されていない。
理由は
A) ステロイドに比べて価格が高価であり、効果出現が遅いこと
B） 味や浸透圧製の下痢の面で、欧米の患者には耐え難いこと
C) 味や浸透圧性下痢を回避するために日本で行われている鼻からのチューブ投与は欧米の患者には耐え難いこと
などである。
自分自身、海外の学会でエレンタールの発表をしたことがあるが、会場にいたクローン病の大御所：NYのSinai病院のPresent先生が知らなかったことに驚いた。今回ﾚﾐｹｰﾄﾞとエレンタールの論文をまとめる際に徹底的に過去の論文を探したが、数本しかなく,
さまざまな病気の治療に対するデータベースコクランCochlanDATAbaseではクロン病に対してエレンタールを用いるのは否定的である。
ﾚﾐｹｰﾄﾞ06講演会のWolf先生のお話は、論文や学会報告にご自分の症例を織り交ぜたもので、さすがに経験豊富だと感心しました。
経過の長い、興味深い症例が示されましたので引用します。
JL さん75 男性45歳でクローン病と診断。
5回小腸切除歴あり、6-MP（ﾛｲｹﾘﾝ）によるすい臓炎の副作用あり
1998年：67才のとき, 小腸病変と痔瘻再燃のため、ﾚﾐｹｰﾄﾞとﾒﾄﾄﾚｷｾｰﾄ（ﾒﾄﾄﾚｷｾｰﾄはｲﾑﾗﾝと同様の免疫調整剤：日本では主にリュウマチで使用されています）を開始した。
2001年：肺炎が出現し、ﾒﾄﾄﾚｷｾｰﾄの副作用による間質性肺炎と診断され、ﾒﾄﾄﾚｷｾｰﾄは中止した。以後ﾚﾐｹｰﾄﾞ（体重kgあたり5mg）8週間おきに2003年まで継続。途中、症状が8週以内に悪化するため、ﾚﾐｹｰﾄﾞ（体重１kgあたり10mg：アメリカでは重症の場合10mg／kg体重kgに増量可能）
2004年：胸部の日にあたる部分の皮膚に扁平上皮癌、2005年：腕の日にあたる部分の皮膚に黒色腫出現。ともに切除術行い治癒。
2005年,回腸が狭くなり、繰り返す入院のため、回腸切除手術。
手術後、ﾚﾐｹｰﾄﾞ（5mg／体重kg）を再開、継続。
JL氏のコメント：クローン病と診断されてから大変でしたが、通算58回のﾚﾐｹｰﾄﾞ治療を受けて、生活の質（QOL）はこの30年で最高です
私の感想：5回の手術歴のある難治の患者さんですが、ﾛｲｹﾘﾝ、ﾒﾄﾄﾚｷｾｰﾄが副作用で使用できず、2003年からﾚﾐｹｰﾄﾞだけでがコントロールされていることは本当にすごいことであり、白人男性に多い皮膚がん（扁平上皮癌と黒色腫）が出現したことにﾚﾐｹｰﾄﾞの関連はあるかもしれないが、成功裏に治癒切除されていて、患者さんのマネジメントがうまくいっているすばらしい結果です。
経過の長い、興味深い症例が示されましたので引用します。
JL さん75 男性45歳でクローン病と診断。
5回小腸切除歴あり、6-MP（ﾛｲｹﾘﾝ）によるすい臓炎の副作用あり
1998年：67才のとき, 小腸病変と痔瘻再燃のため、ﾚﾐｹｰﾄﾞとﾒﾄﾄﾚｷｾｰﾄ（ﾒﾄﾄﾚｷｾｰﾄはｲﾑﾗﾝと同様の免疫調整剤：日本では主にリュウマチで使用されています）を開始した。
2001年：肺炎が出現し、ﾒﾄﾄﾚｷｾｰﾄの副作用による間質性肺炎と診断され、ﾒﾄﾄﾚｷｾｰﾄは中止した。以後ﾚﾐｹｰﾄﾞ（体重kgあたり5mg）8週間おきに2003年まで継続。途中、症状が8週以内に悪化するため、ﾚﾐｹｰﾄﾞ（体重１kgあたり10mg：アメリカでは重症の場合10mg／kg体重kgに増量可能）
2004年：胸部の日にあたる部分の皮膚に扁平上皮癌、2005年：腕の日にあたる部分の皮膚に黒色腫出現。ともに切除術行い治癒。
2005年,回腸が狭くなり、繰り返す入院のため、回腸切除手術。
手術後、ﾚﾐｹｰﾄﾞ（5mg／体重kg）を再開、継続。
JL氏のコメント：クローン病と診断されてから大変でしたが、通算58回のﾚﾐｹｰﾄﾞ治療を受けて、生活の質（QOL）はこの30年で最高です
私の感想：5回の手術歴のある難治の患者さんですが、ﾛｲｹﾘﾝ、ﾒﾄﾄﾚｷｾｰﾄが副作用で使用できず、2003年からﾚﾐｹｰﾄﾞだけでがコントロールされていることは本当にすごいことであり、白人男性に多い皮膚がん（扁平上皮癌と黒色腫）が出現したことにﾚﾐｹｰﾄﾞの関連はあるかもしれないが、成功裏に治癒切除されていて、患者さんのマネジメントがうまくいっているすばらしい結果です。
8月5日にﾚﾐｹｰﾄﾞの講演会があった。
講師はアトランタのWOLF先生で、自分自身の症例を交えた講演で大変よかった。WOLF先生はアトランタで消化器を中心とした診療所グループの中心的な存在で大学の非常勤講師もされており、大変気さくな先生で、2年前にも来日して講演していただいた。
アメリカには100万人のクロン病患者さんがいるようで、日本の50倍の患者さんがいるわけである。アメリカではクローン病が特別な病気でなく、消化器の診療所が多くの患者さんをみており、日本のように大学や専門病院に集中しているわけではないようだ。
ちょうど自分の論文（ﾚﾐｹｰﾄﾞとエレンタール記事参照）の別刷がきたので、お渡ししたら、congratulation！と大変喜んでくれた。
アトランタ消化器グループのURL:http://www.atlantagastro.com/です。
下はWOLF先生です
講師はアトランタのWOLF先生で、自分自身の症例を交えた講演で大変よかった。WOLF先生はアトランタで消化器を中心とした診療所グループの中心的な存在で大学の非常勤講師もされており、大変気さくな先生で、2年前にも来日して講演していただいた。
アメリカには100万人のクロン病患者さんがいるようで、日本の50倍の患者さんがいるわけである。アメリカではクローン病が特別な病気でなく、消化器の診療所が多くの患者さんをみており、日本のように大学や専門病院に集中しているわけではないようだ。
ちょうど自分の論文（ﾚﾐｹｰﾄﾞとエレンタール記事参照）の別刷がきたので、お渡ししたら、congratulation！と大変喜んでくれた。
アトランタ消化器グループのURL:http://www.atlantagastro.com/です。
下はWOLF先生です
今日は6人で2時間半だった。4人が70歳以上の患者さんで高齢化の時代である。2時間半は大腸カメラの合間に外来を合間に5人ほど行いながらである。
大腸に専念できればいいが、炎症性腸疾患の患者さんや顔見知りの患者さんが来るとそうも行かない。内視鏡画像を名越クリニック大型50インチのプラズマモニターに映し出しながら説明する。したがって実際の挿入時間は一人平均5−10分、観察時間は生検、ポリープ切除を入れて10分前後であろうか。
１５年ぶりに大腸カメラを行ったDさんの感想では、15年前はレントゲン室で横になって大変痛かったが、今回は、うそのように楽だったとのことだ。１５年前といえば大腸内視鏡の第一人者S先生がアメリカから帰ってきて毎年講演会で名人芸を披露していた。電子スコープの以前の硬い光学式大腸ファイバーの時代で、S先生は硬いのが好きで、みなあこがれて硬いのを用いたものである。そして図のようにレントゲン透視で行っていた時代である。現在はまったく透視を必要としないようになった。
黎明期についてはこのホームページを見てください。
http://www6.plala.or.jp/colonkai/page009.html#lcn004
大腸に専念できればいいが、炎症性腸疾患の患者さんや顔見知りの患者さんが来るとそうも行かない。内視鏡画像を名越クリニック大型50インチのプラズマモニターに映し出しながら説明する。したがって実際の挿入時間は一人平均5−10分、観察時間は生検、ポリープ切除を入れて10分前後であろうか。
１５年ぶりに大腸カメラを行ったDさんの感想では、15年前はレントゲン室で横になって大変痛かったが、今回は、うそのように楽だったとのことだ。１５年前といえば大腸内視鏡の第一人者S先生がアメリカから帰ってきて毎年講演会で名人芸を披露していた。電子スコープの以前の硬い光学式大腸ファイバーの時代で、S先生は硬いのが好きで、みなあこがれて硬いのを用いたものである。そして図のようにレントゲン透視で行っていた時代である。現在はまったく透視を必要としないようになった。
黎明期についてはこのホームページを見てください。
http://www6.plala.or.jp/colonkai/page009.html#lcn004
