ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝが品薄
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝが潰瘍性大腸炎、クローン病の治療薬として保険適応が認可されて一年以上がたちます。ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝの有効性は欧米で広く知られており、このブログやＣＣＪＡＰＡＮの記事で多くの記事を書き、皆さんに啓蒙してきました。
製造元のグラクソ社によれば、昨年から今年にかけて次第に使用量が増加して生産が追いつかなくなっているようです。もともとが40年の歴史がある古い薬で、使用量もこの十年変わりなかったようですが、炎症性腸疾患の患者さんの数が多く、ステロイド依存性の患者さんに広く使用されるようになったので、消費量が急に増えたようです。
僕自身は、このブログでお示ししたようにうまく使用して最終的には中止できるようにもって行くのが臨床医師としての役割だと思っています。
患者さんの状況によっては
１）ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを開始してステロイドを中止することは70%以上可能です。
２）ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを開始して、ある程度の期間、安定すれば粘膜の状況によっては中止できると思われます。
お願い：質問の方、同じような症状の方は賛同されたら拍手をクリックしてください。よろしくお願いします
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝが潰瘍性大腸炎、クローン病の治療薬として保険適応が認可されて一年以上がたちます。ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝの有効性は欧米で広く知られており、このブログやＣＣＪＡＰＡＮの記事で多くの記事を書き、皆さんに啓蒙してきました。
製造元のグラクソ社によれば、昨年から今年にかけて次第に使用量が増加して生産が追いつかなくなっているようです。もともとが40年の歴史がある古い薬で、使用量もこの十年変わりなかったようですが、炎症性腸疾患の患者さんの数が多く、ステロイド依存性の患者さんに広く使用されるようになったので、消費量が急に増えたようです。
僕自身は、このブログでお示ししたようにうまく使用して最終的には中止できるようにもって行くのが臨床医師としての役割だと思っています。
患者さんの状況によっては
１）ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを開始してステロイドを中止することは70%以上可能です。
２）ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを開始して、ある程度の期間、安定すれば粘膜の状況によっては中止できると思われます。
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免疫調整剤（ｲﾑﾗﾝ）が潰瘍性大腸炎（UC）に認可されてから約2年になります。
１）ｲﾑﾗﾝは潰瘍性大腸炎に対して、海外では20年前から広く使用され、国内では一部の専門病院で使用されてきました。効果は、ステロイド依存性の潰瘍性大腸炎に対して有効率50-７０％位です。
２）古い薬であるため、潰瘍性大腸炎に対して前向き試験の結果はありますが、1980年代の論文が多く、症例数が少なかったり、ランダムでなかったり、前向きでなかったりしています。
３）本邦の専門家の中には長期間の多施設ランダム前向き試験で明らかな結果が出ていないこと、長期的には、発ガンの可能性があることから使用を控える方も少なくありません。
４）免疫学を研究した僕の考えでは、潰瘍性大腸炎の粘膜で起きている過剰な免疫反応を抑制するのに白血球除去療法（GCAP、LCAP）でも、免疫調整剤ｲﾑﾗﾝでも、使用できるものは使用するのがいいと思います。
５）現在のクリニックでは、潰瘍性大腸炎（UC）が悪化したら早めの白血球除去療法（GCAP、LCAP）と免疫調整剤ｲﾑﾗﾝの導入で、この2年間誰一人入院することが無くすごしてきました。
６）私の経験した難治の患者さんの効果を示します。
30歳代前半男性で４年前に発病、一年間ステロイドが減らせなくなり一年半前に来院しました。
一日便８回半分が下血でしたが、内視鏡的にはやや重い中等症でした（下図左）。
ステロイド継続のまま、白血球除去療法で10回で終了時には便が４回出血二回程度になりましたがステロイドは5mgでした。10回終了後の内視鏡像は潰瘍が減り、粘膜のむくみが減った状態です（下図中）。
そこでｲﾑﾗﾝを併用開始し、１ヵ月後にはステロイドを中止しました。以後１年間以上安定しています。一年半後の内視鏡では潰瘍やビランはありません：まさに潰瘍のない潰瘍性大腸炎に落ち着きました。自覚症状もなく、便が一回で内視鏡像も申し分ないので、本人と相談してｲﾑﾗﾝを中止しました（下図右）。そのときの患者さんのほっとした表情が印象的でした、やはり免疫調整剤に対する不安があることを感じましたが、僕を信じて免疫調整剤を一年間以上服用してくれたことにとても感謝しています。治療は医師と患者さんが一緒になってつくるものだと感じました。
お願い：質問の方、同じような症状の方は賛同されたら拍手をクリックしてください。よろしくお願いします。
クリックすると写真が大きくなります。
１）ｲﾑﾗﾝは潰瘍性大腸炎に対して、海外では20年前から広く使用され、国内では一部の専門病院で使用されてきました。効果は、ステロイド依存性の潰瘍性大腸炎に対して有効率50-７０％位です。
２）古い薬であるため、潰瘍性大腸炎に対して前向き試験の結果はありますが、1980年代の論文が多く、症例数が少なかったり、ランダムでなかったり、前向きでなかったりしています。
３）本邦の専門家の中には長期間の多施設ランダム前向き試験で明らかな結果が出ていないこと、長期的には、発ガンの可能性があることから使用を控える方も少なくありません。
４）免疫学を研究した僕の考えでは、潰瘍性大腸炎の粘膜で起きている過剰な免疫反応を抑制するのに白血球除去療法（GCAP、LCAP）でも、免疫調整剤ｲﾑﾗﾝでも、使用できるものは使用するのがいいと思います。
５）現在のクリニックでは、潰瘍性大腸炎（UC）が悪化したら早めの白血球除去療法（GCAP、LCAP）と免疫調整剤ｲﾑﾗﾝの導入で、この2年間誰一人入院することが無くすごしてきました。
６）私の経験した難治の患者さんの効果を示します。
30歳代前半男性で４年前に発病、一年間ステロイドが減らせなくなり一年半前に来院しました。
一日便８回半分が下血でしたが、内視鏡的にはやや重い中等症でした（下図左）。
ステロイド継続のまま、白血球除去療法で10回で終了時には便が４回出血二回程度になりましたがステロイドは5mgでした。10回終了後の内視鏡像は潰瘍が減り、粘膜のむくみが減った状態です（下図中）。
そこでｲﾑﾗﾝを併用開始し、１ヵ月後にはステロイドを中止しました。以後１年間以上安定しています。一年半後の内視鏡では潰瘍やビランはありません：まさに潰瘍のない潰瘍性大腸炎に落ち着きました。自覚症状もなく、便が一回で内視鏡像も申し分ないので、本人と相談してｲﾑﾗﾝを中止しました（下図右）。そのときの患者さんのほっとした表情が印象的でした、やはり免疫調整剤に対する不安があることを感じましたが、僕を信じて免疫調整剤を一年間以上服用してくれたことにとても感謝しています。治療は医師と患者さんが一緒になってつくるものだと感じました。
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質問から
ペンタサと免疫抑制剤を一緒に服用するといけないような
書き込みがされていたのですが、これは本当でしょうか？
答え
すべての薬は体に吸収されて働きその後に、肝臓で酵素によって何段階にも分けて分解されて出てゆきます。
ペンタサとｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ・ロイケリンの場合、分解する酵素が部分的に同じなので、患者さんによってはｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝの分解が遅れて余計に効いてします場合があります。
つまりｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを1錠飲んでいても２錠飲んでいるような状態になり、白血球や赤血球が次第に減ります。
このような状態はどの患者さんにもおきるわけでなく、一部の患者さんで、両方の薬を3ヶ月以上長く飲んでいるとおきることがあります。
どちらかの薬をやや減らせば、問題は解決しますので、臨床的にはあまり重大なことになることはありません。以上簡単ですがお大事に。
ペンタサと免疫抑制剤を一緒に服用するといけないような
書き込みがされていたのですが、これは本当でしょうか？
答え
すべての薬は体に吸収されて働きその後に、肝臓で酵素によって何段階にも分けて分解されて出てゆきます。
ペンタサとｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ・ロイケリンの場合、分解する酵素が部分的に同じなので、患者さんによってはｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝの分解が遅れて余計に効いてします場合があります。
つまりｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを1錠飲んでいても２錠飲んでいるような状態になり、白血球や赤血球が次第に減ります。
このような状態はどの患者さんにもおきるわけでなく、一部の患者さんで、両方の薬を3ヶ月以上長く飲んでいるとおきることがあります。
どちらかの薬をやや減らせば、問題は解決しますので、臨床的にはあまり重大なことになることはありません。以上簡単ですがお大事に。
質問から
１）4月にクローン病と確認され、小腸膀胱ろう、腸管ろうなどと診断されました。
２）ロイケリン、ペンタサ、レミケードを継続投与中ですが、血液検査でASTが漸増、現在37（正常範囲9-32）。肝障害が疑われるのでロイケリンは中止することになりました。CRPは0.6（１０月は0.2で）です（前回レミケードは7/20でした）。
３）ペンタサ+レミケードの組み合わせだけで問題ないでしょうか？
答え
１）クローン病で小腸型で膀胱ろう、腸管ろうのある場合、症状がひどければ手術、ひどくなければ薬物治療です。厳密には、ﾚﾐｹｰﾄﾞに膀胱ろう、腸管ろうを閉鎖するほどの効果は少ないようです。現状では何とか保たれているようですので、このままﾚﾐｹｰﾄﾞ＋ペンタサでもかまいませんが、瘻孔の周りに膿瘍ができる可能性があり、ﾚﾐｹｰﾄﾞでかえって症状がマスクされてしまうため、定期的なチェックが必要です。
２）アザチオプリンやロイケリンで肝臓障害はおきることがあり、僕自身でも症例を経験し、詳細に報告をまとめたことがあります。
GOTGPT が50以下なら私は減量して継続します（100以上なら中止します）が、このあたりは決まったものが無く、主治医の判断でいいと思います。
３）したがってロイケリンを中止してペンタサ+レミケードの組み合わせだけでもかまいませんが
基本の病態が、小腸型で膀胱ろう、腸管ろうのある場合は厳密にはペンタサ+レミケードだけで制御できない場合があり、経過中膿瘍の合併、瘻孔の変化に十分な注意が必要です。
以上簡単ですがお大事に。
１）4月にクローン病と確認され、小腸膀胱ろう、腸管ろうなどと診断されました。
２）ロイケリン、ペンタサ、レミケードを継続投与中ですが、血液検査でASTが漸増、現在37（正常範囲9-32）。肝障害が疑われるのでロイケリンは中止することになりました。CRPは0.6（１０月は0.2で）です（前回レミケードは7/20でした）。
３）ペンタサ+レミケードの組み合わせだけで問題ないでしょうか？
答え
１）クローン病で小腸型で膀胱ろう、腸管ろうのある場合、症状がひどければ手術、ひどくなければ薬物治療です。厳密には、ﾚﾐｹｰﾄﾞに膀胱ろう、腸管ろうを閉鎖するほどの効果は少ないようです。現状では何とか保たれているようですので、このままﾚﾐｹｰﾄﾞ＋ペンタサでもかまいませんが、瘻孔の周りに膿瘍ができる可能性があり、ﾚﾐｹｰﾄﾞでかえって症状がマスクされてしまうため、定期的なチェックが必要です。
２）アザチオプリンやロイケリンで肝臓障害はおきることがあり、僕自身でも症例を経験し、詳細に報告をまとめたことがあります。
GOTGPT が50以下なら私は減量して継続します（100以上なら中止します）が、このあたりは決まったものが無く、主治医の判断でいいと思います。
３）したがってロイケリンを中止してペンタサ+レミケードの組み合わせだけでもかまいませんが
基本の病態が、小腸型で膀胱ろう、腸管ろうのある場合は厳密にはペンタサ+レミケードだけで制御できない場合があり、経過中膿瘍の合併、瘻孔の変化に十分な注意が必要です。
以上簡単ですがお大事に。
免疫調整剤はクローン病の手術後の再発を抑制できるか
免疫調整剤：ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝやロイケリンが1990年代から欧米でクローン病に広く使用されるようになり、2006年から本邦でもステロイド依存性の潰瘍性大腸炎やクローン病で保険適応となりました。免疫調整剤を開始して徐徐にステロイドを減らし最終的には3ヶ月くらいでステロイドを中止できます。
クローン病の問題は手術後の再発ですが、免疫調整剤が有効かどうかまとまった報告が出始めました。アメリカのの多施設共同研究の結果が出ましたので紹介します。
対象
クローン病で手術して寛解になった患者さん：133人
患者さんを３群に振り分けてｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝか偽薬を投与して2年経過観察。
グループ１：ロイケリン50mg（1錠）を投与
グループ２：ペンタサ3000mg（12錠に相当）を投与
グループ３：偽薬を投与した
＃グループ１、２、３の間で年齢、性、クローン病の期間、病型などに差はなし。
結果
24ヶ月後、臨床的再発
グループ１（ロイケリン継続）：再燃率５０％
グループ２（ペンタサ継続）：再燃率５８％
グループ３（偽薬継続）：再燃率７７％
内視鏡での再発
グループ１（ロイケリン継続）：再燃率43％
グループ２（ペンタサ継続）：再燃率63％
グループ３（偽薬継続）：再燃率64％結論
クローン病では、ロイケリンが手術後の再発に有効であった。
アメリカ消化器病学会誌2004年127巻723pに掲載
DrTのコメント
クローン病全体で多施設比較試験を行うと手術後の再発には、ロイケリンの継続使用が有効ですね。今後、手術を繰り返す患者さんではロイケリンやｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを積極的に使用するようになるでしょう。
免疫調整剤：ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝやロイケリンが1990年代から欧米でクローン病に広く使用されるようになり、2006年から本邦でもステロイド依存性の潰瘍性大腸炎やクローン病で保険適応となりました。免疫調整剤を開始して徐徐にステロイドを減らし最終的には3ヶ月くらいでステロイドを中止できます。
クローン病の問題は手術後の再発ですが、免疫調整剤が有効かどうかまとまった報告が出始めました。アメリカのの多施設共同研究の結果が出ましたので紹介します。
対象
クローン病で手術して寛解になった患者さん：133人
患者さんを３群に振り分けてｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝか偽薬を投与して2年経過観察。
グループ１：ロイケリン50mg（1錠）を投与
グループ２：ペンタサ3000mg（12錠に相当）を投与
グループ３：偽薬を投与した
＃グループ１、２、３の間で年齢、性、クローン病の期間、病型などに差はなし。
結果
24ヶ月後、臨床的再発
グループ１（ロイケリン継続）：再燃率５０％
グループ２（ペンタサ継続）：再燃率５８％
グループ３（偽薬継続）：再燃率７７％
内視鏡での再発
グループ１（ロイケリン継続）：再燃率43％
グループ２（ペンタサ継続）：再燃率63％
グループ３（偽薬継続）：再燃率64％結論
クローン病では、ロイケリンが手術後の再発に有効であった。
アメリカ消化器病学会誌2004年127巻723pに掲載
DrTのコメント
クローン病全体で多施設比較試験を行うと手術後の再発には、ロイケリンの継続使用が有効ですね。今後、手術を繰り返す患者さんではロイケリンやｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを積極的に使用するようになるでしょう。
免疫調整剤をクローン病ででいつまでつづけるか
免疫調整剤：ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝやロイケリンが1990年代から欧米でクローン病に広く使用されるようになり、2006年から本邦でもステロイド依存性の潰瘍性大腸炎やクローン病で保険適応となりました。免疫調整剤を開始して徐徐にステロイドを減らし最終的には3ヶ月くらいでステロイドを中止できます。
問題は免疫調整剤をいつまで継続するかですが、なかなか決まった答えがありません。欧米の先生方も同じ問題で悩んでおられるようです。フランスの多施設共同研究の結果が出ましたので紹介します。
対象
クローン病でｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを用いて3.5年以上寛解になった患者さん：８３人
患者さんを2群に振り分けてｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝか偽薬を投与して1年半経過観察。
グループ１：ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを継続した
グループ２：ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝで中止し偽薬を投与した
＃グループ１と２の間で年齢、性、クローン病の期間、病型、重症度に差はなし。
結果
18ヵ月後
グループ１（ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ継続）：再燃率８％
グループ２（ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ中止）：再燃率２１％
結論
クローン病では、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを3.5年間の寛解後に中止すると再燃しやすいので、3.5年以上継続すべきである。アメリカ消化器病学会誌2005年128巻1812pに掲載
DrTのコメント
クローン病全体で多施設比較試験を行うとｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝの継続使用が有効ですね。しかし私の経験では、粘膜が完全に治癒している患者さんでは数名中止して2年間以上安定の方がいます。一般論としては継続すべきですが、一人ひとりのケースでは、炎症の程度、粘膜の治り具合を考えて、主治医と患者さんが決めてゆくべきでしょう。
免疫調整剤：ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝやロイケリンが1990年代から欧米でクローン病に広く使用されるようになり、2006年から本邦でもステロイド依存性の潰瘍性大腸炎やクローン病で保険適応となりました。免疫調整剤を開始して徐徐にステロイドを減らし最終的には3ヶ月くらいでステロイドを中止できます。
問題は免疫調整剤をいつまで継続するかですが、なかなか決まった答えがありません。欧米の先生方も同じ問題で悩んでおられるようです。フランスの多施設共同研究の結果が出ましたので紹介します。
対象
クローン病でｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを用いて3.5年以上寛解になった患者さん：８３人
患者さんを2群に振り分けてｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝか偽薬を投与して1年半経過観察。
グループ１：ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを継続した
グループ２：ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝで中止し偽薬を投与した
＃グループ１と２の間で年齢、性、クローン病の期間、病型、重症度に差はなし。
結果
18ヵ月後
グループ１（ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ継続）：再燃率８％
グループ２（ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ中止）：再燃率２１％
結論
クローン病では、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝを3.5年間の寛解後に中止すると再燃しやすいので、3.5年以上継続すべきである。アメリカ消化器病学会誌2005年128巻1812pに掲載
DrTのコメント
クローン病全体で多施設比較試験を行うとｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝの継続使用が有効ですね。しかし私の経験では、粘膜が完全に治癒している患者さんでは数名中止して2年間以上安定の方がいます。一般論としては継続すべきですが、一人ひとりのケースでは、炎症の程度、粘膜の治り具合を考えて、主治医と患者さんが決めてゆくべきでしょう。
論文の紹介
免疫調整剤を潰瘍性大腸炎でいつまでつづけるか
免疫調整剤：ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝやロイケリンが1990年代から欧米で広く使用されるようになり、2006年から本邦でもステロイド依存性の潰瘍性大腸炎やクローン病で保険適応となりました。免疫調整剤を開始して徐徐にステロイドを減らし最終的には3ヶ月くらいでステロイドを中止できます。
問題は免疫調整剤をいつまで継続するかですが、なかなか決まった答えがありません。欧米の先生方も同じ問題で悩んでおられるようです。ニューヨークのLenoxHillHospitalは多くの炎症性腸疾患を診療しているクリニックですが、そこからのデータが出ましたので紹介します。
対象
潰瘍性大腸炎でロイケリンを用いて寛解になった患者さん334人
グループ１：ロイケリンを継続した患者さん
グループ２：ロイケリンを何らかの理由で中止した患者さん
＃グループ１と２の間で年齢、性、潰瘍性大腸炎の期間、病型、重症度に差はなし。
結果
グループ１：平均再発期間58週間
グループ２：平均再発期間24週間
2年後の再発率は
グループ１：60％に対してグループ２：91％
アメリカ消化器病学会誌2004年462pに掲載
DrTのコメント：クローン病に比べて潰瘍性大腸炎は再発しやすいようです。再発を繰り返す患者さんではロイケリン、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝの継続使用が有効ですね。
免疫調整剤を潰瘍性大腸炎でいつまでつづけるか
免疫調整剤：ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝやロイケリンが1990年代から欧米で広く使用されるようになり、2006年から本邦でもステロイド依存性の潰瘍性大腸炎やクローン病で保険適応となりました。免疫調整剤を開始して徐徐にステロイドを減らし最終的には3ヶ月くらいでステロイドを中止できます。
問題は免疫調整剤をいつまで継続するかですが、なかなか決まった答えがありません。欧米の先生方も同じ問題で悩んでおられるようです。ニューヨークのLenoxHillHospitalは多くの炎症性腸疾患を診療しているクリニックですが、そこからのデータが出ましたので紹介します。
対象
潰瘍性大腸炎でロイケリンを用いて寛解になった患者さん334人
グループ１：ロイケリンを継続した患者さん
グループ２：ロイケリンを何らかの理由で中止した患者さん
＃グループ１と２の間で年齢、性、潰瘍性大腸炎の期間、病型、重症度に差はなし。
結果
グループ１：平均再発期間58週間
グループ２：平均再発期間24週間
2年後の再発率は
グループ１：60％に対してグループ２：91％
アメリカ消化器病学会誌2004年462pに掲載
DrTのコメント：クローン病に比べて潰瘍性大腸炎は再発しやすいようです。再発を繰り返す患者さんではロイケリン、ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝの継続使用が有効ですね。
質問からmiuさんお待たせしました
１）潰瘍性大腸炎(重症)、壊疽性膿皮症、仙腸関節炎の患者で、PSL10mg以下にすると壊疽性膿皮症が再燃し、引き続いて潰瘍性大腸炎も悪化するという状態でした。
２）入院の上、PSL40mgより開始し免疫調整剤＝6-MPやAZAを併用しようとしましたがに発熱を呈したために導入できませんでした。
３）壊疽性膿皮症がCsAにより治癒したとの報告があるため(緩解維持には評価は定かではないようすです)、現在、PSL15mg、CsA50mg(ピーク230程度)でコントロールしています。PSLを減量していく予定とです。
6-MPやAZAにアレルギー様反応を呈した患者様にはMMFやMTX、CsA、FK506などの使用をお考えになられるのでしょうか。それともPSL単独で経過観察でしょうか。6-MPやAZAの減感作療法のようなものをされていらっしゃるのであれば教えて頂きたく存じます
答え
大変高度な質問です。
プレドニン依存性の潰瘍性大腸炎であれば、当然
１）免疫調整剤：ｲﾑﾗﾝ、ロイケリンを使用します。＊熱が出たからといってやめるわけではありません。
２）ｲﾑﾗﾝ、ロイケリンで吐き気や脱毛、などの副作用で使用が困難な場合は当然ほかの免疫調整剤が使用されます。
Ａ）ｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝ：1990年代から重症の潰瘍性大腸炎に有効とされるが、日本での保険適応なし。
Ｂ）ﾀｸﾛﾘﾑｽ（ＦＫ５０６）：ｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝの類似薬ですが、日本のデータがまとまり重症の
潰瘍性大腸炎に対して保険適応を現在申請中。
Ｃ）ＭＭＦ；潰瘍性大腸炎に対して100例以上のまとまったデータなし。
Ｄ）ＭＴＸ：関節リューマチではﾚﾐｹｰﾄﾞと併用される。欧米では炎症性腸疾患では免疫調整剤ｲﾑﾗﾝ、ロイケリンの無効例にまず使用される免疫調整剤。日本では保険適応なしです。
上記の例では、ｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝが有効なようなのでステロイドが減量できるといいですね。簡単ですがお大事に。
１）潰瘍性大腸炎(重症)、壊疽性膿皮症、仙腸関節炎の患者で、PSL10mg以下にすると壊疽性膿皮症が再燃し、引き続いて潰瘍性大腸炎も悪化するという状態でした。
２）入院の上、PSL40mgより開始し免疫調整剤＝6-MPやAZAを併用しようとしましたがに発熱を呈したために導入できませんでした。
３）壊疽性膿皮症がCsAにより治癒したとの報告があるため(緩解維持には評価は定かではないようすです)、現在、PSL15mg、CsA50mg(ピーク230程度)でコントロールしています。PSLを減量していく予定とです。
6-MPやAZAにアレルギー様反応を呈した患者様にはMMFやMTX、CsA、FK506などの使用をお考えになられるのでしょうか。それともPSL単独で経過観察でしょうか。6-MPやAZAの減感作療法のようなものをされていらっしゃるのであれば教えて頂きたく存じます
答え
大変高度な質問です。
プレドニン依存性の潰瘍性大腸炎であれば、当然
１）免疫調整剤：ｲﾑﾗﾝ、ロイケリンを使用します。＊熱が出たからといってやめるわけではありません。
２）ｲﾑﾗﾝ、ロイケリンで吐き気や脱毛、などの副作用で使用が困難な場合は当然ほかの免疫調整剤が使用されます。
Ａ）ｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝ：1990年代から重症の潰瘍性大腸炎に有効とされるが、日本での保険適応なし。
Ｂ）ﾀｸﾛﾘﾑｽ（ＦＫ５０６）：ｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝの類似薬ですが、日本のデータがまとまり重症の
潰瘍性大腸炎に対して保険適応を現在申請中。
Ｃ）ＭＭＦ；潰瘍性大腸炎に対して100例以上のまとまったデータなし。
Ｄ）ＭＴＸ：関節リューマチではﾚﾐｹｰﾄﾞと併用される。欧米では炎症性腸疾患では免疫調整剤ｲﾑﾗﾝ、ロイケリンの無効例にまず使用される免疫調整剤。日本では保険適応なしです。
上記の例では、ｻｲｸﾛｽﾎﾟﾘﾝが有効なようなのでステロイドが減量できるといいですね。簡単ですがお大事に。
質問から
ステロイドがなかなか切れませんでしたが、現在6MPを20mg内服しています。順調にステロイド離脱でき、仕事に励んでいます。
さて 学会などの治療指針の中で、イムランが難治例のときのみ適応となっているのは、やはり低率であっても骨髄抑制などの重篤な副作用があるからなのでしょうか？ イムランのみ保険適応（アザニン、ロイケリンは適応外）となっているのはど何か理由があるのでしょうか？
答え
潰瘍性大腸炎は良くなったり悪くなったりします。悪いときにステロイドを使用し、良くなれば、減らしてやめます。半数以上の方はこれでいいのですが、ステロイドを減らす途中で悪化するような場合、欧米では10年前からｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ（商品名イムラン）、6MP（ロイケリン）が標準的に使用されてきました。ようやく2006年から日本でも使用できるようになったわけです。
��ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ、6MPは１−２％重症の骨髄抑制がありますが、ほかにも肝障害、膵臓炎、脱毛などあります。すべて薬を中止すれば回復しますが、この辺がなかなか慎重派の多い日本の医療界に溶け込めなかった事情です。やはりステロイドがやめられない難治例に限定して使用するべきでしょう。
��日本の医療界の事情：医師、患者ともに強い薬にたいするアレルギーがあり、特にｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ、6MPは免疫抑制剤という名前からすべての免疫を抑制するようなイメージがあります。数年前までは炎症性腸疾患の専門家の中にも潰瘍性大腸炎は手術をすればいいのだからと反対する方や、悪性腫瘍になる可能性が高いと反対するかたが少なからずいました。現在悪性腫瘍になる可能性は高くないと欧米から報告されています。
��製薬メーカーの姿勢、
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ、6MPは30年以上前に開発された薬で今日の薬価は安いです。日本での適応症は臓器移植後の拒絶反応抑制と白血病ですが、今日臓器移植後の拒絶反応抑制と白血病には、より有効なほかの薬が使用されています。日本では適応症の追加は、原則的には製薬メーカーから行われますが、申請には新たに治験が必要です。ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝのメーカーはグラクソ社ですが、新たに治験を行うにはリスクとベネフィットからみてむずかしいと考えていたようです。しかし世界的に標準的な治療でもあり、今回はｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝだけが消化器病学会や難治性炎症性腸疾患調査班の後押しをうけて申請したわけです。
同様に古い薬で世界の標準薬でありながら、日本の適応症がないものは数多くあります。数年前までは、脳梗塞に対するバファリン、リュウマチにたいするﾒﾄﾄﾚｷｾｰﾄ、サラゾピリンなどは適応がありませんでした。製薬メーカーは世界企業なので当然リスクとベネフイットをかんがえます。厚生労働省の適応症追加にたいする考え方が事なかれ主義であまりに保守的なのでしょう。患者さんからの要望が重要なので、今後変わってくると思われます。
蛇足ながら、せっかく６MPで安定したのですから少なくとも１−２年は使用してください。お大事に
ステロイドがなかなか切れませんでしたが、現在6MPを20mg内服しています。順調にステロイド離脱でき、仕事に励んでいます。
さて 学会などの治療指針の中で、イムランが難治例のときのみ適応となっているのは、やはり低率であっても骨髄抑制などの重篤な副作用があるからなのでしょうか？ イムランのみ保険適応（アザニン、ロイケリンは適応外）となっているのはど何か理由があるのでしょうか？
答え
潰瘍性大腸炎は良くなったり悪くなったりします。悪いときにステロイドを使用し、良くなれば、減らしてやめます。半数以上の方はこれでいいのですが、ステロイドを減らす途中で悪化するような場合、欧米では10年前からｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ（商品名イムラン）、6MP（ロイケリン）が標準的に使用されてきました。ようやく2006年から日本でも使用できるようになったわけです。
��ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ、6MPは１−２％重症の骨髄抑制がありますが、ほかにも肝障害、膵臓炎、脱毛などあります。すべて薬を中止すれば回復しますが、この辺がなかなか慎重派の多い日本の医療界に溶け込めなかった事情です。やはりステロイドがやめられない難治例に限定して使用するべきでしょう。
��日本の医療界の事情：医師、患者ともに強い薬にたいするアレルギーがあり、特にｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ、6MPは免疫抑制剤という名前からすべての免疫を抑制するようなイメージがあります。数年前までは炎症性腸疾患の専門家の中にも潰瘍性大腸炎は手術をすればいいのだからと反対する方や、悪性腫瘍になる可能性が高いと反対するかたが少なからずいました。現在悪性腫瘍になる可能性は高くないと欧米から報告されています。
��製薬メーカーの姿勢、
ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ、6MPは30年以上前に開発された薬で今日の薬価は安いです。日本での適応症は臓器移植後の拒絶反応抑制と白血病ですが、今日臓器移植後の拒絶反応抑制と白血病には、より有効なほかの薬が使用されています。日本では適応症の追加は、原則的には製薬メーカーから行われますが、申請には新たに治験が必要です。ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝのメーカーはグラクソ社ですが、新たに治験を行うにはリスクとベネフィットからみてむずかしいと考えていたようです。しかし世界的に標準的な治療でもあり、今回はｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝだけが消化器病学会や難治性炎症性腸疾患調査班の後押しをうけて申請したわけです。
同様に古い薬で世界の標準薬でありながら、日本の適応症がないものは数多くあります。数年前までは、脳梗塞に対するバファリン、リュウマチにたいするﾒﾄﾄﾚｷｾｰﾄ、サラゾピリンなどは適応がありませんでした。製薬メーカーは世界企業なので当然リスクとベネフイットをかんがえます。厚生労働省の適応症追加にたいする考え方が事なかれ主義であまりに保守的なのでしょう。患者さんからの要望が重要なので、今後変わってくると思われます。
蛇足ながら、せっかく６MPで安定したのですから少なくとも１−２年は使用してください。お大事に
質問からＹＩさんへ
専門病院で治療されている症例が難治な場合、文字情報だけで治療の方針や助言を適切にすることは困難です。潰瘍性大腸炎の治療法にはいろいろありますが、専門病院ではそのほとんど行われているわけです。そしてそれらがうまくいかずにいろいろな問題の起きている状況では、詳しく診察しなければまともな解答が出すことは困難です。
社会保険中央病院時代の自分自身の経験では、ほかの大学病院などに入院されている患者さんから電話などで問い合わせがかかってきた場合には、やはり診察しないと難しいとお答えしていました。
そんなわけで、前回の質問では電話をお願いしたわけです。
潰瘍性大腸炎の高齢者の場合、ステロイドによる感染症の併発や糖尿病、高血圧、精神状態の悪化などなど、さまざまなことが起きてきます。このような患者さんの場合、受け持ちは、まず目の前の問題を一つ一つ適切に対処するかが最も重要です。
長期の入院で限界な状況で大変と察しますが、現在の受け持ち医師は大変ながんばりをされていると察します。できれば電話でお話させていただきたく存じます。大変とは思いますが、どうぞお大事に。
専門病院で治療されている症例が難治な場合、文字情報だけで治療の方針や助言を適切にすることは困難です。潰瘍性大腸炎の治療法にはいろいろありますが、専門病院ではそのほとんど行われているわけです。そしてそれらがうまくいかずにいろいろな問題の起きている状況では、詳しく診察しなければまともな解答が出すことは困難です。
社会保険中央病院時代の自分自身の経験では、ほかの大学病院などに入院されている患者さんから電話などで問い合わせがかかってきた場合には、やはり診察しないと難しいとお答えしていました。
そんなわけで、前回の質問では電話をお願いしたわけです。
潰瘍性大腸炎の高齢者の場合、ステロイドによる感染症の併発や糖尿病、高血圧、精神状態の悪化などなど、さまざまなことが起きてきます。このような患者さんの場合、受け持ちは、まず目の前の問題を一つ一つ適切に対処するかが最も重要です。
長期の入院で限界な状況で大変と察しますが、現在の受け持ち医師は大変ながんばりをされていると察します。できれば電話でお話させていただきたく存じます。大変とは思いますが、どうぞお大事に。
